がんステージ4の緩和ケア医、納得できる治療とは？山崎章郎さんとの再会③
筆者が新聞記者だった2000年、福島県内版の正月企画で、終末期医療を通して生を見つめる連載を担当した。その際に、東京都の桜町病院ホスピスを訪ね、福島県出身の緩和ケア医・山崎章郎さんにインタビュー。以来、様々な機会に取材し、各地の学会等でお会いすることもあった。
山崎さんは2005年、東京都小平市で、訪問看護ステーション・デイサービスや賃貸住宅を備えた、人生の最期まで支えるコミュニティ「ケアタウン小平」を仲間と始め、地域の在宅医療に当たっている。
筆者はその後、高齢出産して子育てと仕事との両立に向き合い、終末期の取材から遠ざかっていた。だがコロナ禍に、様々な立場の人が孤立や辛さに直面し、死生観や看取りも変わったと感じている。2021年末には父を亡くし、人生のしまい方がより身近になった。
2022年の初夏、ケアタウン小平で続く親子イベントに参加して取材した際、実は山崎さんが大腸がんになってステージ4であり、抗がん剤を使わない「がん共存療法」を模索していると知った。
しばらくぶりに山崎さんと再会し、インタビューした。山崎さんの人生やケアタウンのこと、患者としての体験、最後のライフワークについてお伝えしていきたい。
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●不安定なステージ４の患者
【抗がん剤の副作用は勘弁してほしい、先生のように思う患者さんもいらっしゃると】
【山崎さん】
桜町病院のホスピスにいた時もそうだし、在宅医療もそうだけど…そこに来る患者さんたちが、抗がん剤の副作用の経過をたどって、さらに悪化した時にね、もう治療できないと言われたり、自宅にいられない状況になったりして、訪問診療を利用するとか、ホスピスに入る。
その患者さんが、いきなり死に直面する場合もたまにはあるけれど、しばらくの間は、一定の生活が可能な人たちが多いわけですよ。一定の生活が可能な人たちが、すごく不安定な状況の中で、生きているんじゃないかなということがわかりました。
患者さんに経過を聞くと、抗がん剤治療を繰り返しながら、悪化していくプロセスです。人によっては、こんなことなら、治療を受けなければよかったという人もいる。
●どの人生がベターなのか
【先生は、患者さんのクオリティオブライフや、精神面のケアも大事にしてこられました】
【山崎さん】
日本のがん医療の課題は、ステージ４という状態までなった人たち…がんで亡くなる人のほとんどの人が進行して、ステージ４を経て亡くなっているはずですよね。
そういったステージ４の人たちがつながれる医療は、標準治療としては、抗がん剤が主になっています。抗がん剤治療も効果があって数か月から数年で、しかも治癒は前提にできないという…。治療のスタートラインに立った時に、どの人生がベターなのか、考えざるを得ないと思うんですよ。
私もね、抗がん剤治療を始めて６か月たって、主治医の所に行って、「半年よく頑張りましたね、これでしばらくがんから解放されますよ」と、言われるだろうなと思っていたとたん、「両方の肺に転移があります」と言われて、さすがにがっくりきてしまったんですけど。
一般の患者さんたちも、同じようにそういう場面では衝撃を受け、思考停止になってしまいます。私は、主治医に勧められた治療を、「考えさせて」と言って踏みとどまれたけど、そのままずるずると行ってしまう人たちも、少なくはないだろうと思うんですよね。
●一回の説明では納得できない
【インフォームドコンセントも難しいですよね。録音するとか、第三者が立ち会うといいとか言われますが】
【山崎さん】
ショックを受けてすごく緊張している時に、その状況に対する治療の意義を、医師が説明したとしても、なかなか頭に残っていないことがあります。
今でもいろいろな場面で、外科医だった頃も含めて、患者さんたちに何回も説明したはずなのに、ちゃんと伝わっていなかったりします。ホスピスにいた時に、患者さんたちに、病状を説明するときは必ず家族や看護師さんに同席してもらって、一通り説明が終わって、「以上ですけど、よろしいですか」「はいわかりました」と会話した後に、看護師さんたちにフォローしてもらうのね。
「山崎が説明しましたけど、何か質問ありませんか」みたいに。そうすると、患者さんは頭に入っていないこともあるので、一回の説明では、同意が得られたとしても、本当に納得した同意かどうかは、難しいなと思います。患者さんの同意があっても、ちょっと間を置いてから、さらにもう一回確認して、きちんと理解した上で、例えば新しい治療なり、薬についての同意が必要なんだなと、感じていました。
ましてや、ステージ４という状況、何とかよくなろうと頑張って来た患者さんが、残念でしたけど…って言われたら、たぶん頭は空白になっちゃうんじゃないかな。そこでいろいろ説明を受けたとしても、うなずいていたとしてもね、どれだけ残るのかっていうと、疑問だと思うんだよね。
●ちょっと待ってと言える患者がいる？
【先生自身の体験が加わって、より納得することの大切さが際立ったんですね】
【山崎さん】
僕も一瞬、言葉を失ったもんね。CT画像を見れば、本当に転移しているって、自分でわかるわけだから。思わず沈黙して、僕のほうから、「じゃ、先生、ステージ４ですね」と言ったら、主治医が、申し訳なさそうに、「そういうことになります」って。
主治医のほうも、すぐにそこから、「なので、ステージ４の標準治療（抗がん剤）にいきましょう」と前向きに言ってくれたけど、僕はそこでちょっと待って、と。こうやって、ちょっと待ってと言える患者さんがどれだけいるのか。
今は、セカンドオピニオンとか、患者さんのための仕組みはいろいろある。たとえばそこで、医師のほうから、「こういうことで標準治療としては、抗がん剤治療ですけど、他のドクターの意見も聞いてみることはできますから、他の意見を聞いてから決めてもいいですよ」とか、説明があれば、そうする人もいるでしょう。「そこまで説明してくれるなら、信頼できるこの病院で継続して治療を受けるのもいい」と思うかもしれない。
●何かできることがあるのでは
パニック状態になっている人に対する、重大な説明というのは、その場で同意を求めるのではなくて、ワンクッションおいて、それから「他で相談してもいいんですよ、そのために紹介状を書きますよ」と説明するとかね。
ステージ４は、治療を前提にできないのだから、1日2日、あせったって、治らないという大前提は変わらないわけです。だったら、少しでも納得して治療を受けるか、あるいは受けない選択もあり得るわけだから、そういうことを考えるのが大事だと、本当にしみじみわかったんですよね。
そうするとそういう、ステージ4でどうしていいかわからない患者さんに対して、何かできることがあるんじゃないかと、思い始めて。抗がん剤治療をしないというと、ほとんどが「何で治療しないの？」っていう疑問に答えることになる。全く治療をしないわけではなくて、抗がん剤の代替療法って、ひとくくりにできないものもあるんです。
（つづく）
やまざき・ふみお 1947年生まれ、福島県出身。緩和ケア医。75年千葉大学医学部卒業、同大学病院第一外科、国保八日市場（現・匝瑳）市民病院消化器科医長を経て91年聖ヨハネ会桜町病院ホスピス科部長。
2005年、在宅診療専門診療所（現・在宅療養支援診療所）ケアタウン小平クリニックを開設し、訪問診療に従事。認定NPO法人コミュニティケアリンク東京・理事長。2022年6月からは、医療法人社団悠翔会が継承した同クリニックの名誉院長で、非常勤医師として週1回ほど訪問診療している。著書に『病院で死ぬということ』『「在宅ホスピス」という仕組み』など。
「がん共存療法」は、山崎さんが試行錯誤しながら進めている。この秋から、準備室を開設し被験者（患者さん）を募って臨床試験を行い、エビデンスを集める予定。詳しくは『ステージ4の緩和ケア医が実践する がんを悪化させない試み』（新潮社）で。
