｢死｣は誰のものか？ ｢認知症と安楽死｣の新聞記事から認知症終末期の意思決定について考える
2024年2月2日、毎日新聞「記者の目｣に、｢認知症と安楽死 コラムに反響 医学、哲学の前に福祉充実を｣という記事が掲載された。これは、井上英介記者による「認知症と安楽死」問題を取り上げたコラム記事と、それに対する精神科医による寄稿文を含めた以下3つの記事の総括とも言える記事だ。
①｢安楽死は正解のない哲学｣（毎日新聞2023年5月13日掲載）
②｢『認知症になったら安楽死に』をどう考えるか～老いと死の臨床」（精神科医で都立松沢病院名誉院長の斎藤正彦医師の寄稿。毎日新聞｢医療プレミア｣同年7月1日掲載）
③「再論～答えのない安楽死」（毎日新聞同年8月12日掲載）
｢記者の目｣を含めた4つの記事は、様々な示唆に富んでいる。
筆者は昨年後半、実父を在宅で、認知症がある被後見人を施設での看取りに関わった。そうしたこともあって、前述の4つの記事にはいろいろなことを考えさせられた。ここで改めて、「死は誰のものか」「終末期の意思決定はどうあるべきか」について考えてみたい。
まず、それぞれの記事を要約して紹介する。
｢安楽死は正解のない哲学｣（2023年5月13日掲載）
私（井上記者）は、認知症のある人を長年診ている精神科医とじっくり話していたとき、ふと「自分が認知症になり、家族に迷惑をかけるくらいなら死んだ方がまし」と言った。するとその精神科医は、「私は安楽死を肯定している｣と言う。後日改めて取材をすると、医師は「自分が認知症になっておむつをするようになったら殺してくれ、と家族に伝えている」と語った。
日本では、安楽死には反対論が根強い。国がやるべき福祉をおろそかにしたまま安楽死を認めると、条件が緩和され、社会的弱者が死に追い込まれかねない。
スイスやオランダでは、安楽死が認められている。しかし本人の明確な意思の確認が難しい認知症の場合、他の病気とは異なる対応の難しさがある。オランダでは、医師が刑事訴追された事件があった。元気なうちに安楽死宣言書に署名した女性が認知症になり、医師が致死薬を注射しようとした。そのとき、嫌がるそぶりを見せた女性の体を家族が押さえて実行したため事件となった（最高裁で無罪判決）。
これについて、安楽死賛成派とは一線を画す日本尊厳死協会の医師は、｢署名した元気なときと、注射を嫌がったときのどちらが本当の自分か｣と記者に問うた。
安楽死には危うい面がある。しかし議論はあっていい。
②｢『認知症になったら安楽死に』をどう考えるか～老いと死の臨床」
（同年7月1日 斎藤正彦医師寄稿）
こちらの記事は、リンクから読むことができるので、ぜひ読んでみてほしい。ここでは、筆者が気になった一部のみ要約して紹介する。
認知症になる前の事前指示が自己決定だという意見がある。認知症が進行したら尊重されるべき人格がない、人としての尊厳がないということなのか。
私（斎藤医師）は、20年前と今では自分の命に対する考え方はまったく違う。90歳になったときの生き死にを、70歳の今の私には判断できない。
事前指示書に遺言書のような法的拘束力を持たせると、人一人の命をどうするかという極めて重要な判断から倫理的思考が抜け落ちる。
人の命は本人を含め誰かの所有物ではない。
命にかかわる判断をするとき、家族も、専門職も、誠実に一人の人間と向き合い、重い倫理的判断を行い、その責任とそれに伴う心の痛みを一緒に担わなければならない。
（筆者注）※事前指示書…適切な判断や意思表明が難しくなったときのために、あらかじめ自分の受けたい医療についての意向を指示しておく文書
③｢再論～答えのない安楽死｣（2023年8月12日掲載）
｢安楽死は正解のない哲学｣への反響は大きく、一般読者からは安楽死を望む声が多かった。一方、医療関係者からは懐疑的な意見や批判が寄せられた。その中から、2人の医師の意見を紹介する。
一人目は、ガン末期の苦しさに病院で自殺を図った患者に、｢痛みや苦しみでつらくなったら必ず私が何とかする｣と約束した内科医。その後、苦痛がひどくなり、患者から｢約束を果たせ｣と求められた。医師は苦痛を和らげるため、｢消極的安楽死｣とも言えるモルヒネ点滴を決意したが、投与前に患者が死亡した。
もう一人は、前出の斎藤正彦医師の｢医療プレミア｣寄稿文からの斎藤医師の意見を引用。
私（井上記者）は、認知症末期で判断力を失ったときの｢自分の尊厳｣が想像できない。だからこそ、認知症を恐怖し、安楽死と言う究極の自己決定に救いを求めたくなる。
しかし、斎藤医師はその自己決定を否定し、｢人の命は本人を含め誰のものでもない｣という。
答えのない数々の問いを前に、私（井上記者）は相変わらず堂々巡りをしている。
④ ｢医学、哲学の前に福祉充実を｣（2024年2月2日掲載）
安楽死は社会的弱者を死に追い込みかねず、反対する人が多い。それを承知の上で、私（井上記者）は認知症を逃れる究極の自己決定としての安楽死は許されないのかを自問自答。医学ではなく哲学の問題で、この究極の自己決定を通じて生きる意味を問い直すことが、最初に執筆したコラムの趣旨だった。
医療関係者からは否定的な意見が寄せられたが、一般読者は安楽死を望む声が多かった。
たとえば、暴言や暴力、排泄や衛生面での様々な対応困難な行動がある認知症の夫（81歳）を、一人で在宅介護している女性（79歳）。貯金はなく、夫の年金で細々と暮らす。夫を受け入れてくれる施設を探すが、空きがなく、入所は何年先になるかわからない。
女性曰く、「認知症の人にも尊厳があるとか、認知症でも前向きに生きるとか言うが、現実を知っているのかと腹が立つ。介護殺人の加害者に共感する」。
一方で、女性は夫を「かわいそう」だと語る。
「ふと我に返り『殺してくれ』と言うんです。安楽死の制度があれば夫は死を望むだろうし、私も同じ立場なら強く希望します」
貧弱な福祉による生きづらさを解消しない限り、安楽死の制度化はあり得ない。だが、日本の自殺者の約4割を占める60歳以上の人たちの中に、自らによるやむにやまれぬ｢安楽死｣が含まれているとすればやりきれない。介護殺人がありふれた事件として報道される中、安楽死への希求が世の中に広がる現実を直視させられるだけでも、安楽死について論じる意味はある。
死は誰のものか
上記4つの記事を踏まえて考えた。
「認知症になって周囲に迷惑をかけるくらいなら死んだ方がいい」と考える人は、記事を書いた記者だけでなく、一定数いるだろう。その思いを否定することも批判することもできない。思いを受け止めたいとは思う。しかし、そのまま肯定することはできない。
理由は2つある。
1つは、認知症になって「周囲に迷惑をかける」状況は、介護サービスなど「支援」の力、「周囲」の対応のあり方、受け止める力などによって、変えられる可能性があるからだ。まったく問題がない状況にはできないかもしれない。しかし、死を選択しなくてはならないほど、厳しい状況は変えられる可能性がある。
問題なのは、「変えられる可能性」と結びついていないことだ。「認知症」が主たる問題なのではない。
福祉の脆弱さは記者の指摘の通りだ。しかし、支え手は福祉だけではない。むしろこれからの時代、社会保障のサービスだけに頼っていては立ちゆかない時代になっていく。多くの人、機関と「つながる」ことが、閉塞した状況を変えていくことを、ぜひ知っておいてほしい。
「死んだ方がまし」という気持ちにまで追い詰められる前に、多方面にSOSを出すことが大切だ。
もう一つは、「死」が誰のものか、という問題だ。
筆者の実父は転倒骨折や誤嚥性肺炎などを経て、徐々に状態が衰え、結果、老衰で亡くなった。弱っていく父に対し、娘として「もっと食べないと元気になれないよ」「リハビリを頑張らないと歩けなくなるよ」などとよく声をかけた。
しかし声をかけながら、90歳超まで頑張って生きてきた父に、これ以上頑張れと言っていいのか、という思いがあった。自分が90歳超だったらもう頑張れないし、頑張りたくないからだ。
あるとき父に、「頑張れって言っていいのかな」と聞いたことがあった。すると父は、「娘だから言っているのはわかっているし、頑張りたくないことは頑張らないから」と言って笑っていた。なるほどと思った。
父には一日でも長く生きてほしいと思っていた。しかし、それも娘のエゴなのではないかとも思っていた。
「死」は、父のものなのか？
それとも、残される家族のものなのか？
何度も自問自答した。
結局、「頑張って長生きして」と言う娘のエゴを、受け止めたりかわしたりするのは父の自由だという思いで、無理強いをしない対応をとった。
「死」は、父と私が漠然と眺められる位置にふわふわと浮いていて、最後、自然な形で父に舞い降りてきたように思う。
命とは、無理矢理終わらせたり長引かせたりするものではない。
そういう意味で、安楽死という選択を、私自身は望ましいことではないと考えている。記事に、「安楽死への希求が世の中に広がる現実」と書かれていることにも、大きな違和感を覚えた。
認知症終末期の意思決定はどうあるべきか
一方、12月に亡くなった被後見人は認知症、糖尿病、パーキンソン病が進行し、数年前から意思疎通が図れなくなっていた。昨年11月に低血糖で救急搬送され、入院。口からは食事が摂れなくなった。生命維持のために、栄養の注入や点滴をするのかしないのか。入院先の病院、入所していた施設、親族と様々なやりとりを経て、「何もせずに看取る」ということで退院して施設へ。
すでに言葉を発することがなくなっていた被後見人は、施設に戻ったとき、誰の目にもわかる笑顔を浮かべたという。そして、退院の4日後、施設で穏やかに息を引き取った。
9年前に社会福祉士として後見人を受任したとき、この被後見人との意思疎通にはすでに難しさがあった。しかし、その時点であれば終末期の対応について、何らかの意思を確認できたかもしれない。にもかかわらず、意思確認をしていなかったのは、後見人として大きな失策だった。
そう反省する一方で、もし9年前に意思確認をして「延命希望」と言われていたら、施設での穏やかな看取りは実現されていなかったかもしれないという怖さを覚えた。生命維持のため栄養が注入され、そのために長く暮らしてきた施設には戻れず、見知らぬ療養病院で、今も存命だったかもしれない。
そこですごしていたら、被後見人は笑顔を見せてくれただろうか。
早い段階に書かれた「事前指示書」は、前出の斎藤医師の指摘の通り、見直されることなく最後まで拘束力を持たせるようなことがあってはならない。
ACP（アドバンス・ケア・プランニング／人生会議）※は、やはり状況、状態の変化のたびに繰り返し行われ、見直されていくべきものなのだ。
その繰り返しの検討の先に、終末期の妥当な意思決定はあるのだろう。
「認知症になったら安楽死したい」という病前の意思表示は、やはり鵜呑みにすべきではないと言えるだろう。
※ACP…これから受ける医療やケアについて、自分の考え、思いを、家族や医療・介護関係者と繰り返し話し合い、人生の最終段階での意思決定に生かしていく取り組み
被後見人は、本人の意思が確認できない状況下で、「生命維持のために、栄養の注入や点滴をするのかしないのか」の検討、判断を経て、病院と施設の協力のもと、自然な形での看取りを実現できた。
病院と施設との連携など、看取りの一つのモデルケースとして別途記事で紹介する予定だ。
