●共存しながら心身の課題を考える

【先生が長く関わった桜町病院で、体験をふまえたがん共存療法の臨床試験が始まります】

【山崎さん】

　「がん共存療法」の臨床試験はステージ４の大腸がん当事者でもあり、緩和ケアを専門にしてきた自分がやらないといけないと思った。ステージ４というのは、抗がん剤治療でも治癒を目指すことは難しいわけですよ。まさに、こういう会話をしていても、「がん共存療法がうまくいってるから、よかったね」ということになるけれども、それでも治すことは目的にできない。強力な抗がん剤みたいに、がん細胞をたたきのめすわけじゃなくて、「大きくならないで。がんが体の中にいてもいいからそのままでいて」というのが、がん共存療法の基本コンセプトなのね。

　しばらくは、がんがおとなしくしていても、いずれはあばれるかもしれない。いつまでも生きられるわけじゃない。そういうことが大前提の話だから、「この薬を使って、これをやればいいですね」だけはなくて、「がん共存療法」の目的は、共存できる時間を延ばしながら、かつ丁寧なコミュニケーションを取り、心身の課題も一緒に考えようということなんです。

●臨床試験通して心のサポ―ト

【がんの治療には、心や生活のサポートも大事ですね】

【山崎さん】

　この「がん共存療法」は、がんのように命を脅かす進行性の病気と向き合いながら、今を生きている人々を支援する緩和ケアの一環なんです。患者さんは、急にホスピス病棟や訪問診療が必要になるわけではない。私自身、食事療法や投薬を組み合わせた共存療法を続けて、がんはなくならないけれども、大きくならないという状態で、仕事の訪問診療をすることもできています。

　共存療法ともつながりのある話になるけれど、緩和ケアについて改めて話すと、近年は「がん治療の早期から、緩和ケアが大事」と言われているのね。がん治療を受けている人たちに、早期から緩和ケアを提供して、抗がん剤治療を受ける過程で起こってくるいろんな課題も一緒に考えていきましょうとなっているんだけど、抗がん剤治療を断った人たちは、なかなかそういうところのつながりが持ちにくい。早期からの緩和ケアを受けにくい状況になっている。

　がんになっても、元気な人がいきなり亡くなるわけじゃなく、生活があるわけです。私の提案は、抗がん剤治療の有無にかかわらずに、ステージ４の固形がんと診断された人たちは、そう遠からず命の限界が来てしまうことが多いわけだから、「早い段階から緩和ケア外来を受診できるように、医療保険でちゃんと保障しましょう」ということなんです。抗がん剤治療を受けなくても受けても、どちらにしても治癒は難しいという現実は避けられないんです。

　今回、臨床試験を通して、相談する場ができるだけでも、一歩前進だと思う。僕は、臨床試験と心のサポートと、両方をする立場だよね。自分自身ががんになって、一時期は、このままでもいいかと思っていて。その理由は、僕なら知識もあり、何とかうまく死ねるなと思っていたから。だけど、そうじゃない患者さんたちにとっては、全て初めて経験することばかり。いずれ亡くなるとわかっていても、すごく不安定な状況にいる。

「がん共存療法」は　抗がん剤治療を受けたくない人たちが、ある程度元気な状態の時に陥ってしまう、精神の不安な状況に対しても、それを支援する、ひとつの提案という考えでね、サポートできないかなと思っています。

●緩和ケア外来に診療報酬を

【緩和ケア外来は、浸透したのではないのでしょうか】

【山崎さん】

　正式な緩和ケア外来は、厚労省が示した基準を満たした緩和ケアチームが担当することになっているんだよね。例えば、緩和ケアチームには常勤の精神科医が必要だとか、疼痛緩和目的のモルヒネを使っている患者さんに限られるとか、いくつか条件があるんですよ。

　でも患者さんたちが直面する身体的苦痛は、モルヒネが必要な疼痛だけとは限らないし、心身の不安はあるにしても、常勤の精神科医を配置するのはハードルが高く、緩和ケア医が寄り添っている。現在の緩和ケア外来の基準では除外されてしまう患者さんたちにも、適切な緩和ケア外来を受診できるようにして欲しいと思う。現場の人たちの意見としては、緩和ケアが必要な人がいるんだから、そんな縛りを持たないで、ということです。

　それに、基準を満たした緩和ケアチームが、基準に合う患者さんに対して提供する緩和ケア外来には、きちんとした診療報酬の制度があるけども、例えば、緩和ケアチームがない緩和ケア病棟の医師や在宅緩和ケアの医師が、外来で緩和ケアに基づいて、どれだけ時間をかけた丁寧な診療をしても、外来再診費しか請求できない。それでも、自分たちの使命感と役割として緩和ケア外来に取り組む緩和ケア医は少なからずいて、その働きに敬意を表するけれど、その医師たちが働く医療機関にとっては収益上のメリットがない。その様な場合にも、制度として保障していくことが大事です。緩和ケアを必要としている人が誰でも、専門性のある緩和ケアを受けられるように、現行の視野の狭い基準の見直し行い、それ相応の診療報酬を付けてほしい。

　抗がん剤治療を受けていない患者さんだって、心身ともに不安定な中で病状が悪化していくわけだから、その人たちにも同じように緩和ケア外来を保障してくださいというのが、僕が提案していることの一つです。

●先を見据えた問題提起

【制度の改善と、具体的な臨床試験と両方の目標があるのですね】

【山崎さん】

　より専門性の高いがん治療を求めて、自分の生活圏から離れたがんセンターとか、がん治療の専門病院で治療を受けている患者さんもいるけれど、ステージ４になってしまったら、どこで治療を受けても結果は変わらない。通院が難しくなるぐらい体力が低下した患者さんは、抗がん剤治療の対象にはならないので、もう治療の限界と言われるわけです。そして、それら専門病院での通院治療は意味がなくなるので、自分の住まいの近くの在宅医を紹介されたりするわけですよ。

　あるいは動ける人は、在宅医療の対象になりませんから、近くの病院の外科なり紹介されるわけじゃないですか。そうすると、病院とはつなげてくれるけれど、今まで治療して自分を見てくれた医師でないわけで。紹介された医師だって、自分のところに来ても、治療もできない。10年ぐらい前から、一般の内科や外科の先生たちも、緩和ケアの講習を受けて基本的な緩和ケアの知識があると思うけれど、心のケアまでは、やはり難しいところもあるんじゃないかなと。

　そういう意味では、患者さんが医療機関とつながっていても、本当の意味でのつながりにならないんじゃないかなっていう懸念がある。いきなり日本の医療が変わると思えないけども、先を見据えた問題提起と、それに対する解決の提案というのは、しておいたほうがいいんじゃないかなと思っているんですよね。

　僕がやろうとしているのは、治療とケアを兼ねたもの。なおかつステージ４で治癒は前提にできないので、少しでも長く生きたい、死ぬのはいずれわかっているけど、自分らしく生きていたいんだよねという人に対する、サポートです。

　今のステージ４の固形がんに対する公的医療保険の使える治療は、抗がん剤が標準治療なので、抗がん剤が嫌という人には、例えば○○茶みたいなエビデンスの無いものが、よりどころになってしまうことも少なくないじゃないですか。それに対して、抗がん剤以外にもエビデンスのあるよりどころがあった方がいいんじゃないかなと思って、がん共存療法の臨床試験を進めています。

（つづく）