性に関する知識やスキルだけではない「包括的性教育」とは？ 今の日本に必要な理由
日本における「女性の性と健康」の問題点とは
・確実性の高い避妊法の選択肢が狭く、きちんと広まっていない
・人工妊娠中絶は年間16万件実施され、未成年だけでも一日37件という数（文献１）
・緊急避妊薬が病院での処方に制限されており入手しにくい
・多くの先進国で60%以上の接種率であるヒトパピローマウイルス(HPV)ワクチンの接種率がわずか0.6%（文献２）
・代表的な性感染症であるクラミジアの患者数が年々増加している（文献３）
これらは全て日本の現状です。
日本は、医療や公衆衛生において全体としては非常に高いレベルであり、世界各国から注目されている項目も多数あることは事実です。
一方で、こうした「女性の性と健康」という視点でみると、先進国とは言い難い状況が今も存在していると言えるでしょう。
これらの課題に対して個別の対策を講じることももちろん大切です。
それは、今この瞬間にも困っている女性の不安や苦痛を最小限にするために必要不可欠です。
しかし、これらに共通する潜在的かつ非常に大きな課題があると考えられます。
それは、きちんとした性教育、とりわけ「包括的性教育」の普及です。
セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス／ライツ（SRHR）、つまり「性と生殖に関する健康と権利」をしっかりと確立するために非常に重要な概念です。（文献４）
「包括的性教育」という概念
「包括的性教育」という言葉を聞いたことはあるでしょうか。
日本で多くの人が思っている「性教育」は、「性に関する知識やスキル」として、妊娠・出産の仕組みや避妊、性感染症予防を教える（学ぶ）ことが連想されるかもしれません。
「包括的性教育」は、これとは異なる概念です。
国際的に広く認知・推進されている、「性に関する知識やスキルだけでなく、人権やジェンダー観、多様性、幸福を学ぶ」ための重要な概念なのです。英語ではcomprehensive sexuality education (CSE) などと表現されます。
日本ではまだ普及しているとは言い難く、教育では「性に関する知識やスキル」さえも十分に教えられていないこともあるのが現状でしょう。
しかし、これからの日本の未来を明るいものにするためには、この包括的性教育が不可欠だと考えられます。
それでは、この包括的性教育とはどのようなもので、どのようにして学ぶのか、そしてなぜ今の日本に必要なのかを説明していきます。
包括的性教育の基本概念
包括的性教育に関して、国際連合教育科学文化機関（UNESCO）が中心となって作成された「国際セクシュアリティ教育ガイダンス（International technical guidance on sexuality education）」というガイダンスが公開されており、国際的な標準的指針として利用されています。（文献５）
主なコンセプトにはこのようなものがあります。
1. 人間関係
2. 価値観、人権、文化、セクシュアリティ
3. ジェンダーの理解
4. 暴力、同意、安全
5. 健康と幸福（well-being）
6. 人間の身体と発達
7. セクシュアリティと性的な行動
8. 性と生殖に関する健康
そして、包括的性教育の特徴は以下のようなものが挙げられます（一部抜粋）。
(1) 科学的根拠に基づいていること
性や生殖、セクシュアリティに関する情報は、人類にとって非常に重要なものであると同時に、非常に個別性の高いものであり、「ある人の持つ身体的構造や嗜好、感情」が別の人に当てはまるわけではありません。
つまり、「誰かの経験や好みに基づいた情報」を教育として用いることはできませんし、それはむしろ有害となる可能性が高いでしょう。
このため、包括的性教育は医療と同様に、「科学的根拠（エビデンス）に基づいた情報」をベースとして提供されるべきだと考えられています。
2016年の科学的根拠のレビューでは、適切なカリキュラムに基づく包括的性教育プログラムによって以下のことが得られると示されています。（文献６）
・初交年齢が遅くなる
・性交渉の頻度が減る
・性的パートナーの数が減る
・リスクの高い行為が減る
・コンドームの使用が増える
・避妊具の使用が増える（本ガイダンスではコンドームは避妊具ではなく性感染症予防手段と扱われています）
以上から、早いうちからの性教育は「寝た子を起こす」といった意見や、性に奔放になって危険だという指摘は、全く科学的根拠に基づかない考えであることがわかります。
(2) 子どもの年齢や成長に沿って進むこと
包括的性教育は、幼少期から始まる継続的な教育とされています。
例えば、一番最初のステップでは「5〜8歳」が対象となっています。
少し驚かれる方もいるでしょうが、「家庭で、自然に子どもが疑問に思う点を少しずつ説明していく」というスタンスが取られているのです。
子どもたちにとって、最も適切な時期に、性や発達に関する話をしてあげる。
これを成長のペースに合わせて提供してあげることが大切だと考えられています。
(3) カリキュラムに基づいたものであること
「国際セクシュアリティ教育ガイダンス」には、教育者（保護者や教師）をサポートするカリキュラムが掲載されています。
重要となる教育目標、コンセプトの紹介、論理的かつ明確なメッセージの伝達などが書かれており、「情報を提供する側」への支援を重要視していることがわかります。
同時に、「個々人が独自にカリキュラムを作ることによる混乱」を回避する目的もあるのでしょう。
(4) 包括的であること
冒頭でも述べたとおり、包括的性教育では「性と健康」に関するトピックだけを扱うわけではありません。
セクシュアリティ、人権、健康的で互いに敬意を払う対人関係、価値観の尊重、暴力（性暴力を含む）の回避などにも及びます。
多様性を認めるという観点で、例えばLGBTIの人々への根拠なき無理解や差別をなくすことにも言及しています。
日本ではきちんとした性教育の機会があまりないため、多くの子どもや若者はインターネットやアダルトコンテンツから誤った情報やイメージを入手し、それを現実のものとしてパートナーへ要求してしまう。
このような指摘を目にすることも少なくありません。
相手を尊重し、性的なことにもきちんと同意を得て、お互いに幸福を得られるような関係性を築くことにも、包括的性教育は重要なのです。
(5) ジェンダーの平等に基づいていること
「国際セクシュアリティ教育ガイダンス」では、「包括的性教育にジェンダーの平等性に関する視点を含むことは、より有効な内容とするために不可欠である」と書かれています。
日本では、
・ジェンダーギャップ指数が世界121位かつG7で最下位（2019年度）（文献７）
・2020年の新内閣では閣僚に占める女性の割合がたった10%
という状況です。
世界的にみても低い日本のジェンダーの平等性は、包括的性教育の遅れが影響しているとも考えられるでしょう。
日本の課題に対してどのような変化が望ましいのか 〜産婦人科医の視点から〜
それでは、冒頭で紹介したような日本が抱える課題について、どのような変化が望ましいのか、産婦人科医という視点で私見を述べたいと思います。
(1) 確実性の高い避妊法の普及
日本ではコンドームが避妊手段として最も多く使用されていますが、実はコンドームの避妊効果はあまり高くないため、国際的には「避妊手段」として扱われていないことも多いのです。「国際セクシュアリティ教育ガイダンス」でも同様です。
過去の研究では、現実的なコンドームの使用で避妊に失敗する確率は20%程度にもなることが示されています。（文献８）
一方で、避妊効果の高い手段の代表が「経口避妊薬（低用量ピル）」と「子宮内避妊具」です。
経口避妊薬（低用量ピル）は、基本的に毎日薬を内服することで高い避妊効果を維持でき、飲み忘れなどがなければ99%以上の避妊成功率とされています。（文献９）
欧州の国では若い世代の3〜7割が、米国でも3割程度の女性が低用量ピルを利用していますが（文献１０）、日本での利用率は3%と非常に少ない状況です（文献１１）。
これには様々な理由が影響していると考えられますが、公費補助がないことや、性知識の不足などの影響も大きいでしょう。
海外では「避妊手段へのアクセスは全ての女性に提供されるべきだ」として、公費補助があったり、学校で校医から無料で配布してもらえる国があります。
日本では自費になるため、若い女性にとっては毎月の出費が大きな負担になりうることも普及しにくい要因の一つだと思われます。
また、同じく高い避妊率を保つことができる手段として「子宮内避妊具」があります。
ホルモン効果の有無によっていくつかの種類がありますが、単純に避妊目的であれば「銅付加IUD」、ホルモン剤を含み月経痛の改善に使用される「薬剤付加IUD（IUS）」と呼ばれています。（文献１２）
一度子宮内に挿入すれば5年ほどそのまま効果が持続し、飲み忘れがないといったメリットもあります。
包括的性教育による適切かつ十分な知識の取得と並行して、これらのような確実性の高い避妊手段がより広く使用され、安全にパートナーとの関係を持てる環境作りは国全体にとって大事なことでしょう。
そして、これら以外の手段（パッチやインプラントなど。日本では未承認。）が、日本でもより自由な選択肢として当たり前に存在するようになればと思っています。
(2) 緊急避妊薬のアクセス改善と人工妊娠中絶の回避
2020年10月に、「日本でも薬局で緊急避妊薬が購入できるようになるかもしれない」というニュースが流れました。
まだ実現するか未定ではありますが、非常に大きなトピックだと思います。
というのも、緊急避妊薬を薬局で入手できることは、セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス／ライツを守ることに強く繋がります。
人工妊娠中絶は非常に大きな負担を女性にかけ、稀ながら重篤な合併症を引き起こすこともあり、避けるに越したことはありません。
緊急避妊手段の確保は国際的に強く尊重されていますが、日本では体制の整備が遅れてきた経緯がありました。（現在では、医療機関の受診と処方が必須です。）
先進国を含む世界のおよそ100ヵ国では緊急避妊薬が市販化または処方箋なしに薬局で購入できます。（文献１３）
そして、ここにも包括的性教育が大きく関わってきます。
「安易な緊急避妊に頼ることになると良くないのでは」
「勘違いする男性が増えるのでは」
などの意見を目にすることもありますが、これはあくまでも憶測であって、世界各国で緊急避妊手段へのアクセス確保が重要視されていることからも、「エビデンスに基づかない意見」だと考える方が客観的でしょう。
性教育とこうしたアクセス改善は、セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス／ライツを守るために同時に進められるべきものであって、「どちらかが不十分だからまだ時期尚早だ」という考えは、今を生きる多くの人々を救うことにはならないのではないでしょうか。
また、緊急避妊薬を使用する際には、「なるべく早く飲む方が効果が期待できる」、「100%避妊できるわけではない」ことを理解しておくことも重要です。
(3) ヒトパピローマウイルス(HPV)ワクチンの接種率向上
前述のように、日本ではHPVワクチンが定期接種に定められているにもかかわらず、接種率が0.6%と驚異的な低さとなっており、これは2022年3月までの約8年間ずっと改善されてきませんでした。（2022年4月に、国から正式に「HPVワクチンの積極的勧奨」が再開されました）
2013年までは日本でも70%ほどの接種率でしたが、ニュースでさかんに「HPVワクチン接種後の重い症状（全身の筋肉や神経への影響）」が報道されたことから、厚生労働省からの「積極的接種の勧奨差し止め」をきっかけに、接種率が1%を切る状況が続いてきました。
しかし、この間も日本、そして世界中でHPVワクチンに関する研究が進められ、HPVワクチンは「特別に重い副反応を起こしやすいわけではない」ということが示されています。（文献１４、１５）
世界中では、すでに何億回も接種されており、非常にメジャーなワクチンと言えるでしょう。
日本でも、名古屋市での大規模な調査の結果、「HPVワクチンの接種により重い副反応が増えたという証拠はない」ことが報告されています。（文献１６）
また、HPVワクチン接種後にみられる副反応のほとんどは軽い痛みや注射部位の腫れ、めまいなどの一時的な症状です。失神なども含めた重い症状の報告があることは事実なのですが、頻度は1万人あたり5人程度で、その中でも9割の人が回復しています。（文献１７）
また、男性が接種することでHPVに起因する咽頭がんなどの予防にも繋がりますし、男女間での社会的な感染率が減ることから、近年では男性への接種を推奨し、公費で接種費用を負担する国も増えてきました（米国、英国、豪州など）。
そして、国民の接種率が高い状況となった国では、「子宮頸がんの撲滅」が遠くない将来に可能だと試算されています。（文献１８）
2020年10月には、世界的に有名な医学誌の１つであるNew England Journal of Medicineから、「HPVワクチンは子宮頸がんを予防する」という研究結果が発表されました。（文献１９）
4価のワクチン接種により子宮頸がんのリスクを約63%下げられた（リスクが約1/3になる）と報告されています。
しかし、今の日本では、こういった科学的根拠に基づいた情報をみなさんが得られているわけではありません。
なかなか日常会話では出ないですし、「なんとなく怖そう、不安」というイメージを持っている方も多いでしょう。
ただ、世界各国では全く状況が異なっており、「子宮頸がんで苦しむ患者を国からなくせるかもしれない」と思える段階まできています。
私が所属している日本産科婦人科学会も、HPVワクチン接種を推奨しています。（文献２０）
包括的性教育により、こうした科学的根拠に基づいた情報を子ども自身にしっかりと伝え、自分自身で接種を判断できるような社会になることを願います。
＊HPVとワクチンについて、詳しくはこちらのウェブサイトもぜひご覧ください。
(4) 将来の不妊症にも繋がりうる性器クラミジア感染症の予防
性器クラミジア感染症は、日本でもっとも感染者数の多い性感染症で、特に若年者での感染が増えていることがわかっています。
男女ともに感染する可能性がありますが、症状はどちらも比較的軽く、無症状の場合もあります。
このため、気づかずに他の人へ移してしまう恐れがあります。
クラミジアに感染しても初期は症状が軽いことが多いとはいえ、時間が経過するにつれて様々な症状を引き起こします。
例えば、女性の骨盤内にまで広がってしまうと、骨盤内で炎症を起こし、非常に強い腹痛（骨盤内炎症性疾患：PID）に繋がります。
この場合、入院による点滴治療が必要となることも少なくなく、なるべく早期に治療をした方が良いと考えられています。（文献２１）
また、こうした炎症によって子宮や卵巣に癒着（臓器どうしがくっついてしまうこと）が起こり、卵管が閉鎖することで不妊症となってしまうことがあります。
同時に、受精卵がきちんと子宮内にたどり着きにくくなり、異所性妊娠（いわゆる子宮外妊娠）のリスクも上昇します。
性感染症の予防のためには、まずこうした疾患の知識を正しくもち、コンドームを用いた予防が重要です。
新しくパートナーができた場合には、お互いに隠れた性感染症を持っていないか、検査してみるのも良いでしょう。
こうしたところにも、包括的性教育は関係してくるのです。
包括的性教育の普及と実践のために
ここまで、日本に包括的性教育の普及が必要な理由を書いてきました。
それでは、どのようにこれを実践し、広めていけばいいのでしょうか。
まず、「国際セクシュアリティ教育ガイダンス」でも示されているように、子どもへは5歳から介入していくことが推奨されています。
これはつまり、家庭が性教育の最初の場ということです。
ただ、今の親の世代も、大多数の人がきちんとした性教育を受けてこなかった状況ですので、それを自分の子どもにどうやって教えれば良いのかわからないと困ってしまう方もいらっしゃるでしょう。
しかし、紹介した「国際セクシュアリティ教育ガイダンス」のように、情報提供者へのガイダンスがすでに存在しています。
最近では日本語版も販売されていますので、内容を把握することは比較的容易になってきています。
ぜひ、これからの日本を支える子どもたちにしっかりとした知識と考え方を持ってもらえるように、各ご家庭でチャレンジしてみてください。
一方、現状では、学校教育のなかで実践可能な性教育は非常に限られています。
具体的な性行為について教えることはほとんどないでしょう。
しかし、このまま数十年間先も変わることがなければ、日本のセクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス／ライツは世界最低レベルとなってしまうかもしれません。
積極的に性教育に関する活動をしている産婦人科医も少数ながら存在しています。
私もその1人として、学校や企業でお話しする機会をいただくことがありますが、こうして「医師が医療機関から一歩でて活動する」ことが、公衆衛生の向上や社会課題の解決にはますます重要になっていくのではないかと思っています。
今の子どもたちが大きくなったときに、「なぜ日本はこんな社会になっているのか」と思ってほしくはありません。
今を生きる全ての大人が、性別に関係なく、「包括的性教育」に真剣に向き合い、一歩を踏み出すときではないでしょうか。
＊HPVワクチンの積極的勧奨再開について追記しました（2022年7月）。
参考文献：
2. Impact of HPV vaccine hesitancy on cervical cancer in Japan: a modelling study. Lancet Public Health. 2020 Apr;5(4):e223-e234.
4.Sexual and Reproductive Health and Rights (SRHR).
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9. JAMA patient page. Oral contraceptives. JAMA. 2014 Jan 15;311(3):321.
10. Oral Contraceptive Pills. 2020 Aug 23.
11.Contraceptive use by method 2019 : data booklet.
12. Human+. 確実な避妊法を教えて！
13.The International Consortium on Emergency Contraception.
14. Cochrane Database Syst Rev. 2018;9;5:CD009069.
15. JAMA. 2009;302:750-7.
16. Papillomavirus Res. 2018;5:96-103.
17. 第15回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会．副反応追跡調査結果について.
18. Lancet Public Health. 2016;1:e8-e17.
19. N Engl J Med 2020; 383:1340-1348.
20.日本産科婦人科学会．子宮頸がんとHPVワクチンに関する正しい理解のために.
21. Therapeutic Impact of Initial Treatment for Chlamydia trachomatis Among Patients With Pelvic Inflammatory Disease: A Retrospective Cohort Study Using a National Inpatient Database in Japan. Clin Infect Dis. 2019 Jul 2;69(2):316-322.
