「治療のコスパ」などという言葉を聞いて、ぎょっとした方も多いのではないかと思います。しかし、しぼみゆく経済の中で高齢社会を迎えた日本の医療において、この「費用対効果」の議論は欠かすことができません。

　まずは、こんな例え話から始めましょう。

想像してください

　あなた(またはあなたの親)は今70歳で、大腸がんにかかってしまった。 手術や放射線の治療はできないといわれ、選択肢は抗がん剤だけになった。抗がん剤の種類の中で、よく効くがすごく高価なものがあった。

　この薬を使った同じ大腸がん患者さんのデータからは、あなたの寿命はおよそ１年半のところが２年に延びるそうだ。しかし、２年間ずっと使っていなければならず、一か月あたり薬は１００万円の値段がかかる。２年で２４００万円だ。そこで高額療養費制度という制度を使えば、あなたが支払うお金は１ヶ月に９万円で済む。２年だと２１６万円だ。

　あなたの年収は３５０万円だが、蓄えが５００万円あり、一年に１０８万円ならなんとか払えそうだ。副作用もそれほどないと聞いている。

あなたならどうする？

　さて、あなたはどうしますか？

　半年のいのちの延長を得る代わりに、あなたは１０８万円×２年＝２１６万円を支払わねばなりません。

　この金額を払って頑張るか、薬は無しで治療をするか。

　実際にこういうシーンは、大腸がんの医者である私の外来で、よくあります。薬の代金も、年収も貯蓄もリアルな数字を出しました。

　もちろん最終的に治療を選択するのは患者さんなので、じっくり考えていただきます。そして、ほとんどの方は「この額であったらなんとか払ってでもその薬で治療をしたい」という選択をなさいます。

　ここで、２４００万円が２１６万円に値引きされていることに注目して下さい。実に91％もの値引きです。９割以上の値引きなんて、なかなかないですよね。

　では値引きをしたのは誰でしょうか。そして、そのお金は誰が支払っているのでしょうか。

　値引きは、「高額療養費制度」という制度に基づいて行われています。支払うのは「保険者」です。このケースでは、「保険者」が肩代わりするお金は、２４００万―２１６万＝２１８４万円です。かなりの高額になります。

　「保険者」といわれてもピンと来ない方が多いかもしれません。これは、公的保険事業の運営者のことです。では、運営者の財源はどうなっているのでしょうか。じっさいには保険ごとに多少の違いがあり、年齢ごとにも異なっていますが、ざっくりいえば約３割は公費、それ以外は被保険者（保険に加入している人、つまり私たちのことです）が支払った保険料になります。

　ですから、お金を払っているのは「日本に住む人々」ということになります。みんなで医療費を負担して、重い病気の人にかかるお金の負担をなるべく減らす、というのがこの保険の理念なのです。

１人を延命するために使っていい金の上限とは？

先ほどの例で考えましょう。２年で２１８４万円が保険者によって肩代わりされました。

　では、ここでもう一度、質問です。この額をみんなで負担してでも高額な治療を受けてもらうべきでしょうか？

　こう尋ねると、多くの方が「支払うべき」と答えるでしょう。

　では、次の質問です。

　こういう人が10万人いても同じように治療を受けてもらいますか？　

　ちなみに、１０９２万円で10万人だと一兆円を超えます。大変な額になってしまいました。これはどれくらいの額でしょうか。日本の医療費は一年で40兆円ほどですから、そのうちの２．５％になります。この超高額を、大腸がん患者さんだけで使ってしまっていいのでしょうか。大腸がん患者さんは今実際にどんどん増えています。

　もう少しシンプルにすると、

「70歳の大腸がん患者さんが、半年寿命が延長する可能性のある薬を使うため、みんなで一年に１０９２万円を負担してもいいのか」

　という疑問になります。

　ここまでいわれると「ちょっと高すぎる」と感じる人が増えるのではないでしょうか。

　このシナリオは、まずまずリアルな設定にしてあります。大腸がん治療で使う抗がん剤の中には、分子標的薬という新しいものがあり、これらの中には一ヶ月に70万円を超える薬剤費がかかるものがあります。そして、一年間で大腸がんにかかる人数は14万９５００人と推計されています(国立がん研究センターがん情報サービスによる)。

　このことを、さらに抽象化すると、

「ある人が一年長く生きるために、使っていいと思える金額はいくらか」

　という疑問になりますね。

　この金額は、答える人によって違うと思います。

「１０００万円でも２０００万円でも、人のいのちがかかっているなら使っていい」と答える人がいる反面、「みんなのお金を使うのだから、原則、自己負担で頑張って、どうしても足りない分は３００万円までなら払っていい」と思う人まで、様々です。さらには「子供にはいくらまで使ってもいいけれど、80歳過ぎた人には払うのはちょっとなあ……」などと年齢で区切る人もいるかもしれません。

　実は、これは医療経済の世界では、ある程度の目安が出ています。それは、

「ある人が一年、元気な状態で生きるために使える額は、５万ドル」

　５万ドルというと、現在のレートではだいたい５５０万円です。５５０万円を超えた場合は、その治療は辞めましょう、という考え方があるのです。

　そんなひどい話があるのか、いくらでも使えばいいじゃないか、とお思いでしょうか。

国の医療費の限界

　実際のところ、このルールを適用している国があります。それは、イギリスです。私が今回の想定ケースで用いた高価な抗がん剤は、イギリスでは使うことができないものもあります。理由は、「費用対効果が悪すぎるから」です。「費用対効果が悪い」とは、かかるお金の割に効果がイマイチですよ、という意味です。日常でよく使う「コスパ（=コスト・パフォーマンス）」と似たイメージですね。専門的にはコストーイフェクティブネスといいます。

　基本的に医療機関を無料で受診できるなど、医療制度が日本と大きく違うため単純な比較はできませんが、イギリスは世界の中でも「費用対効果」を医療の世界で厳しくみている国です。費用対効果の点から、アバスチンという薬は効果（つまりどれだけがん患者さんのいのちを延ばすか）の割に費用が高すぎる、ということで使うことができないのです。

一方、日本では当然のように使っています。私も外来や入院などで抗がん剤治療をしますが、アバスチンは他の抗がん剤と比べても副作用が少ないため、重宝しています。

　しかし、そのコストについてはあまり考えていません。高額療養費制度を使うと、患者さんの負担は収入により異なりますが月10万円以下くらいになるので、それが払える方はほぼ全員といっていいほど使っています。そして使っている患者さんはほぼ全員が高額療養費制度を使い、ディスカウントを受けているのです。

　医者の多くは、この事実をある程度知りながら、それでも患者さんの治療が一番だと考えて、使用を続けています。それを許容するだけの経済力が日本にはありました。

　話は逸れますが、この薬のほかにも、超高額で話題になった抗がん剤はあります。一つはザルトラップという薬で、こちらは先のアバスチンと似たメカニズムで作用するお薬です。これは、月に１００万円以上かかるため、販売が始まった当初、アメリカの有力病院であるスローン・ケタリングの医師が「高額すぎるため、うちの病院では使わない」と公表したところ、あっと言う間に薬の値段が半額になりました。冗談のような話ですが、これは実話です。

　もう一つの薬に、オプジーボという新しい薬があります。月に３００万円以上かかることで大変な話題になりました。こちらも価格はどんどん下がり、現在では発売当初の４割ほどまでになっています。

延命を最優先する医療の終わり

　話を戻し、先ほど私は、「日本には高額な薬を使うだけの経済力がありました」と書きました。しかし、そろそろ流れが変わり始めています。

　すでに薬や治療のコスパ、つまり費用対効果について厚生労働省が検討を重ねています。２０１２年に始まった検討会議ではこんな調査が計画されたのです。

「完全な健康状態で１年間生存すること（１ＱＡＬＹ）を可能とする、医薬品・医療機器等の新しい治療法が開発され、その治療法に係る費用の総額が Ｘ 円であるとき、公的保険から支払うべきと考えるかどうかを「はい」又は「いいえ」の選択肢で尋ねる」

　この文中のＸ 円こそが、さきほど５５０万円と書いた額になります。私は、ぜひこの調査をやっていただきたかったのですが、なんと会議でまとまらずに断念という結果になりました。このＸ 円をいくらにするかは、日本で行われた過去の４つの研究結果と、実際に導入されているイギリスの例を使うことで決まったのです。

　結果は、おおむね５００万円前後でした。すでに費用対効果について13品目での調査が始まっています。Ｃ型肝炎の治療薬四種類、オプジーボなどの高価な抗がん剤二種類、その他、脳深部刺激装置やステントグラフトなど治療に使う機械・道具です。

来るべき時代は

　今後、どのような薬や治療器具が対象になるのかは不明です。一つはっきりしているのは、これからは日本でもきっちりと費用対効果を考えていく時代が来るということ。高価だが、効果がそれほど高くない治療は今後、自費でしか受けられなくなっていくと私は予想しています。

　この事実を知っておくことは、どの世代の方でも非常に重要だと私は考えています。少子高齢社会で、医療費はますます膨れ上がり、働き手の減る日本経済はゆっくりと沈んでいくでしょう。十分な医療費を使うことができるのは、ここ数年がピークなのではないかと私は感じるのです。つまり、「いのちが助かるなら、延ばせるのなら、いくらお金を使ってもいい」という時代は、終焉を迎えます。

　これから私たちが迎えるのは、限られたお金を最大限有効に使わなければならない時代です。そこでは、冷徹に費用対効果を見て、コスパの悪いものは使えないとはっきり線が引かれることになるでしょう。

　それはすなわち、いのちにはっきりと値段がつく時代ということになります。すでに6年前から厚生労働省で始まっているこの議論について、私たちも考えなければならない時期が来ています。本記事で問題提起をしたいと私は考えています。