2020年9月7日、東京都八王子市の私立幼稚園で、4歳男児が給食に出されたぶどう（ピオーネ）をのどに詰まらせて死亡した。子どもの事故を予防するためには、いろいろな職種の人が関わらなければならないが、今回は教育・保育の場に対する行政の役割について考えてみよう。

行政機関からの通知

　死亡事故が発生すると、管轄する行政機関から通知が発出される。一例を示してみよう。

　また、この通知には、「参考」として下記の情報が添えられていた。

　この事務連絡を発出した日付をよく見ていただきたい。2020年2月14日となっている。今回の9月7日に発生した窒息死の半年前に出ている。この事務連絡が発出されたのは、下記の窒息死が発生したからである。

　日付を変えて、2020年9月10日過ぎに出しても、まったく違和感がない事務連絡だ。ご丁寧にも、「参考」としてガイドラインが明記されている。これを発出した人は、そのおかしさに気づいていないのだろうか。

事務連絡の効果は？

　この事務連絡は、9カ所の機関に送付され、5カ所の機関が発出元となっている。この連絡は、教育・保育施設関連のすべての機関に送られているが、それそれの機関に送られた後、どうなったのだろうか。担当課の机の上に置かれたまま、あるいは教育・保育施設の管理者の机の上に置かれたままになったのだろうか。少なくとも、ぶどうによる窒息死が発生した八王子市の幼稚園には、この連絡は届いていなかった、または届いていたとしても園長は読まなかったのだ。それとも、ガイドラインの内容は把握していたが、園長自らの判断で、給食にぶどうを出すこととしたのだろうか。

　発出元は5カ所であるが、どこが責任を持って対応しているのだろうか。「皆で担当する」ということは、名前は連ねているが、それぞれ「他の人がやってくれるはず、他の人がやるべきだ」と考え、結局、誰も担当しないことになっているのではないか。担当者は異動が多く、これまでの情報が伝わっていないのではないか。上記の資料は事務連絡となっており、その効力はなさそうに思われる。通達であれば、強制力があるのかもしれない。

　この事務連絡は、日付さえ変えれば、食品による子どもの窒息死が発生したとき、まったく同じ文面で、すぐに発出できる。そのこと自体が異様ではないか。これは、今まで繰り返されてきた行政のお作法なのであろうが、もう「事務連絡を出した」ということで、「自分は仕事をした。自分の責任は果たした」と公言できる時代ではない！　

どんな対策があるか

　今回示した事務連絡は、9月7日に起こった食品による窒息死の予防には役に立たなかった、行政の対応は無効であったと断言できる。無効なことを繰り返すことはできないはずだ。これまでと違う対策を考えねばならない。

　遺族は「二度と同じ事故を起こさないで欲しい」と要望し、対応する行政や幼稚園は「二度と同じ事故を起こさないようにする」と言う。それなら、漫然と同じ文面の事務連絡を出すことはやめて、違う対策を講じる必要がある。

　行政に何か依頼すると、返ってくる回答は、「前例がない」、「担当者がいない」、「予算がない」の3つである。

◆「前例がない」

実際に食品による窒息死の前例があり、「二度と同じ事故が起こらないようにする」と言っている以上、前例と同じ対応をしていては、また食品による窒息死が発生する可能性がある。前例がないことを対応しない理由にはできないはずだ。

◆「担当者がいない」

事務連絡の発出元に列記されているように、実際にはたくさんの担当者がいるので、取り組まない理由にはならない。

◆「予算がない」

確かに予算を計上していないのでお金はないかもしれない。しかし、それほどのお金をかけなくてもできることはあるはずだ。

　2016年3月にガイドラインが出ているが、それが教育・保育現場には伝わっていないことがはっきりした。このガイドラインは55ページもあり、すべて読んで理解する時間がないのであれば、1枚のポスターを作って周知したらよい。国で大きなポスターを作って、全国の教育・保育施設に送って園内に掲示してもらう。

　ポスターを作るお金がないなら、事務連絡の下にポスターの図案をダウンロードできるようにアクセス先を記載し、発出先の機関や施設で印刷・配布してもらうよう依頼すればよい。ポスター図案の作成にお金がかかるというなら、今回、Safe Kids Japanで作成したミニトマトとぶどうのシールの図案を使っていただいて構わない。

　これらを実行しても、また食品による窒息死が発生したら、次の対策を考える。このステップを繰り返していくことが予防活動なのである。