解説本当に新発田市教育委員会は、調理員の確認不足が原因だとしているのでしょうか 給食の提供は安全性の担保が重要です 健康被害につながってしまうので、医療安全と同じような向き合い方が望ましいと考えます すなわち、人は完璧ではないので、システムなどで補ってエラーを防ごうとするものです 個人の確認不足が問題だとしたら、そもそも確認不足が生じる生物であるので解決策がなくなってしまいます 確認しなければ警告されたり、確認しないと提供できなくしたり、最終チェック体制を構築したりというのが管理者(今回で言えば教育委員会?)に求められます またエラーが発生した際の救済システムも必要です エピペン使用、救急要請を躊躇しない、搬送先確保などの事前の心構えが重要です 今回、最悪の事態には至らなくて良かったですが、是非とも他山の石としていただければと思います
コメンテータープロフィール
やくしじひろまさ/Yakushiji Hiromasa。救急科専門医。空気と水と米と酒と魚がおいしい富山で医学を学び、岸和田徳洲会病院、福岡徳洲会病院で救急医療に従事。2020年から家業の病院に勤務しつつ、岡山大学病院高度救命救急センターで救急医療にのめり込んでいる。ER診療全般、特に敗血症(感染症)、中毒、血管性浮腫の診療が得意。著書に「やっくん先生の そこが知りたかった中毒診療(金芳堂)」、「@ER×ICU めざせギラギラ救急医(日本医事新報社)」など。※記事は個人としての発信であり、組織の意見を代表するものではありません。
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