無学なのか曲解か、ドイツ医療を賛美する政府の誤りと「本当に学ぶべきこと」
実は「すぐ入院できる病院」が少ない東京
医療機関の経営環境が急速に悪化している。円安に伴う物価高、人件費上昇、そして6月から実施された診療報酬改定が主な原因だ。我が国の診療報酬は全国一律だから、コストが高い東京から医療は崩壊する。すでにその兆候は顕著だ。 東京には医師が大勢いて、病院も多いと考えられているが、状況は複雑だ。大学病院や大病院は多いが、肺炎や胃腸炎などですぐに入院できる中小病院は少ない。表1は、主要都市における中規模病院（200床未満）の人口1000人あたりの病床数を示す。文京区をはじめ、都内で不足しているのが一目瞭然だろう。 文京区には4つも大学病院があるが、小回りが効く200床未満の病院は2つしかない。このうち、急性期病院は1つだ。 大病院は国公立や日本赤十字や済生会などの特殊法人・社会福祉法人が経営するため、診療報酬が下がっても何とか経営を維持できる。病床数が19以下のクリニック（診療所。病床数20以上が医療法上の「病院」に該当する）は、日本医師会の政治力により、診療報酬が優遇（特定疾患療養管理料など）される。一方で、政治力がない民間経営が多い中小病院は、都内からすでに撤退を完了していると言っていい。 これが、コロナ禍に都内で入院難民が多発した理由だが、政府に問題意識はない。ますます医療費を抑制するようだ。高齢化が進み、財政難に喘ぐ現状では、「診療報酬は抑制するしかない」という訳だろう。このやり方を推し進めれば、生き残っている数少ない民間病院も撤退せざるを得なくなる。
財務省が主張する「医師過剰論」の矛盾
医療費抑制を強硬に進めるのは財務省だ。もちろん、彼らの立場は理解できる。問題は、現状に対する認識だ。 4月16日に財政審財政制度分科会に提出された資料が興味深い。その中で、ドイツとフランスをとりあげ、「日本と同様に公的医療保険制度をとる中で、診療科別、地域別の定員を設ける仕組みをとっている」と紹介している。具体的には、規制当局が「需要計画」を立て、「供給水準が一般比率の110％超」で「過剰供給」として新規開業を制限するそうだ。 私は、このような主張を聞いて呆れた。事実を無視した暴論だからだ。財務省は知的エリートの集団のはずだが、なぜ、誰も、この主張に疑問を挟まなかったのだろう。 もし、ドイツを始めとした欧州諸国が「需要計画」に基づく開業規制により、「過剰供給」を防いでいるのなら、なぜ、日独の医師数に大きな差があるのだろうか。2020年現在、ドイツの人口1000人あたりの医師数は約4.5人で、日本（2.6人）の1.7倍だ。 財務省は医師誘発需要仮説に立脚しているのだろう。医師が増えると、医療費が増えるという訳だ。この仮説の妥当性については専門家の間でも見解が分かれるが、もしそうなら、財務省がやるべきは医師の総数のコントロールで、開業規制ではない。開業規制をして喜ぶのは、ライバルが減る医師会と、開業の道が閉ざされるため勤務医を確保しやすくなる病院経営者だけだ。結果論だが、財務省は、このような既得権者の肩をもっていることになる。 8月21日、松本吉郎日本医師会会長が「医師偏在に対する日本医師会の考え方」を発表し、医師不足地域での開業支援や、医師マッチングの仕組みを創設するため、全額国費で1000億円の基金を創設することを求めた。これなど、典型的な「焼け太り」だ。 ちなみに、これを取りまとめたのは、日本医師会の事務局長を務める宮嵜雅則氏だ。宮嵜氏は、厚生労働省健康局長を務めた元医系技官である。厚労省の元高官が、日本医師会に天下り、厚労省の施策に合わせて補助金を求める。財務省は、この関係をどう考えているのだろうか。 財務省は、ドイツ国内の医師の配置を議論する前に、ドイツ全体の医師供給を参照すべきだ。そうすれば財務省にとって、ドイツは理想的なモデルではなくなるだろう。本気で医師数を抑制しようとしていないからだ。人口10万人当たりの医学部卒業生数は12.4人と日本（7.3人）の1.7倍である。 日本の人口あたりの医学部定員は、経済協力開発機構（OECD）加盟38カ国中、イスラエル（6.8人）、韓国（7.3人）に次いで少ない。トップのラトビア（27.6人）の4分の1だ（図1）。最近、韓国は医学部定員を大幅に増員することを決めた。医師過剰を喧伝する日本とは対照的だ。 2006年に厚労省が発表した医師の需給に関する検討会報告書では、2022年には臨床医師数が必要とされる医師数と均衡すると推計していた。当時、この議論に参加した有識者や官僚たちは、現状をどう考えているのだろうか。 医師過剰論を喧伝してきた日本政府の言い分が正しいとすれば、ドイツの医師は多すぎる。医師の将来は絶望的であるはずだ。ところが、ドイツの若者はそうは思っていない。国内には43の医学部があり、約9500人の定員に約4万5000人が応募している。ドイツでは、いまでも医師の地位は高く、医学部が人気学部だ。
