規定の5倍濃度の抗菌薬投与、女児が1時間半後に死亡…医師「なぜ初歩的なこと間違ったかわからない」
兵庫県立こども病院(神戸市中央区)は14日、入院患者で生後6か月の女児に、規定の5倍の濃度の抗菌薬を投与する医療ミスがあったと発表した。女児は心拍数が低下し、約1時間半後に死亡した。同病院は今後、医療事故調査委員会を設置し、投与と死亡との因果関係などを調べる。 【グラフ】医療事故発生報告件数の推移
発表によると、今年9月、先天性疾患で入院していた女児に肺炎の症状が出たため、医師が看護師に抗菌薬を点滴するよう指示した。その際、抗菌薬の溶解液1ミリ・リットルを希釈すべきところ、誤って5ミリ・リットルを希釈するよう伝え、看護師も規定の量と違うことに気づかないまま投与したという。
さらに、医師は投与する時間についても本来、2時間のところ「1時間」と指示し、2倍の速度で投与していた。医師は「なぜ初歩的なことを間違ったのかわからない」と話しているという。
女児の遺体を病理解剖したところ、新型コロナウイルス感染や敗血症などの疑いもみられたが、抗菌薬の副作用に多い不整脈などは確認されなかったという。