ヤバいミスの原因はどこに…（写真はイメージ）

　ミスをした人を責めても事態はよくならず、ミスを導いた状況に解決策がある。 　人がミスをする状況とメカニズム、それに気づかせるしくみ作りを学術的に解き明かした新書『間違い学―「ゼロリスク」と「レジリエンス」―』（新潮社）が刊行された。 　なぜ、どのように間違いは起こるのか？　そのミスを大惨事につなげないためにはどうしたらいいのか？　DXが浸透する現状もふまえ、最新の知見をもとに分析した松尾太加志さんが、新書刊行の意図を語りながら、再発防止に必要な視点を明かした。

松尾太加志・評「自分では間違いに気づかない」

松尾太加志さん（写真：本人提供）

「自分では間違いに気づかない」 「支払い方法をお選びください」 　最近、セルフレジを使うことが多くなった。ちょっと操作に間があくと、このようにせまってくる。セルフレジは丁寧に（しつこく？　）指示してくれる。「電子マネー」？　「バーコード決済」？　どっちを選ぶ？　……あ、間違った。 　IT化やDXが進み、世の中いろいろ便利になっている。でも、それを使いこなせないと便利さは享受できない。使えないお前が悪いと言われそうだが、そうではない。 　これは障害者の問題とも共通する。人間が作ってきた生活環境に段差があったり、視覚に頼ったしくみとなったりしてきたため、障害が顕在化しているだけであって、人に障害があるというより、人間が作りあげたシステムのほうに障害があるのだ。 　それと同様に、人がわからなかったり、間違ったりするのは、人の問題ではない。システムがわかりにくいからである。 　日常生活での失敗の多くは、大きな問題にはならない。あとになれば笑い話で済むし、こんな原稿のネタにもなる。でも、仕事の場面ではそうはいかない。人が亡くなってしまうこともある。医療事故、鉄道事故……その要因の多くが人間のミス、ヒューマンエラーだ。そのヒューマンエラーをなくすにはどうすればいいだろうか？　

『間違い学』松尾 太加志［著］（新潮社）

　重大な事故が生じたとき、責任者がマスコミの前で頭を下げる。見慣れた光景である。私も責任者として頭を下げた経験がある。「再発防止に努めます」、「細心の注意を払って」が常套句である。注意すればなくなる？　そんなことでなくなるのであれば誰も苦労しないのだ。 　注意していてもわからないものはわからない。本人は間違っていないと思って行為をしているのであって、そのときは間違っていることに気づいていない。人間の注意力の改善ではなく、システム側を改善しないとダメである。 　自分で気づけないから気づかせるしくみを作る。それが本書のテーマである。間違いに気づかせるといえば単純ではあるが、それをどうすればよいか、様々な事例を紹介しながら学術的に検討した。だから、「間違い学」というタイトルにした。本書を読んでいただき、ヒューマンエラー防止に役立てていただければ幸いである。 　セルフレジはしつこい。次は「バーコードをガラス面にかざしてください」と。わかっている。今、スマホを準備しようとしていたところなのに。余計なお世話だといいたくなるが、大人になろう。間違うかもしれないから教えてくれているのだ。表示、音声案内、見ただけでわかるしくみなど、私たちは普段意識していないが、間違いに気づく手がかりに囲まれている。 [レビュアー]松尾太加志（北九州市立大学特任教授） 協力:新潮社　新潮社 波 Book Bang編集部 新潮社