生きていた男性を「死亡している」と誤判断 「先入観が働いて」過去にも同じミス…どう防ぐ?【news23】
東北福祉大学 福田理絵 助教 「なんとなく、もういいんじゃないのという意識が人の生死を分けるところの判断、そういうところにヒューマンエラーが出てしまったのかなという気がします」 ■過去にも“誤判断”の事例 再発を防ぐために重要なことは 救急隊員の“誤判断”は、今回に限ったことではありません。2018年には大阪市でも、今回の事案と同様に救急隊員が死亡と誤って判断し、搬送しなかった事案がありました。 人間の生死にかかわる重要な判断において、いかに誤りを防いでいくか。愛知県豊橋市の消防署ではこんな取り組みをしています。 豊橋市中消防署 大澤紀仁 救命指導官 「現場では、聴診器や心電計などで心臓が動いているか、動いていないかを判断します。そこに、ご家族や関係者等に立ち会ってもらい、救急隊と共に納得してもらい不搬送としています」 さらに、現場が先入観を持たないよう、国の基準をもとに作成されたチェックシート。一つでもチェックがつかなければ、必ず病院に搬送するといいます。 大澤 救命指導官 「救急隊は医師とは違うので、搬送・不搬送の判断に迷うときもある。そんな時は、搬送を選択するようになっている」 専門家も現場判断に任せるのではなく、“判断基準を明確にすること”が重要だと指摘します。 東北福祉大学 福田理絵 助教 「10人いて10人の判断が違うとなると、何かの間違いが起こってしまうので、誰が見ても分かるルールを文面に記載するなど、それが再発させないためには重要なのではないかと思います」
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