コミュニケーションエラーはなぜ起きたのか

羽田空港で日本航空516便と海上保安庁所属の航空機が衝突した事故（1月2日）から約1か月がたった。管制官と航空機の交信記録から、海保機には滑走路進入許可が出ていなかったことが判明しており、なぜ海保機側が許可を得たと考えたのかが原因究明の焦点になっている。 【写真】オーストラリアのブリスベン空港で使用されているストップバー また、羽田空港には「滑走路占有監視支援機能」という、滑走路誤進入を警告するシステムがあったが、担当者は事故当時、画面上の警告に気づいていなかったとの報道もある。 事故防止や災害リスクについて研究する島崎敢・近畿大准教授（安全心理学）が、過去に起きた類似の重大インシデントなどから、なぜ事故は起きてしまったのか検証する。

繰り返されてきた類似インシデントとその原因

事故直後、各方面から「ありえない事故」だという声があがった。もちろん事故は滅多に起きないし、複数のエラーがたまたま重なるのは稀なので、現場目線では「ありえない」という感覚は間違ってはいないのかもしれない。しかし、運輸安全委員会のホームページで「滑走路誤進入」というキーワードで検索すると、2004年からの約20年間で37件の報告書がヒットする。 今回の事故と同様に、着陸許可が出ている滑走路に離陸待ちの別の航空機が侵入した事例も数多く起きている。いずれも衝突などの致命的事態になる前に回避できた「インシデント」ではあるが、今回のように不運が重なれば、事故に至る可能性も十分にあった。 つまり、羽田空港で起きたことは「ありえない事故」ではなく、起きるべくして起きたことだったのだ。 「滑走路誤進入」の原因の大部分は管制官の指示がパイロットにうまく伝わらなかった「コミュニケーションエラー」である。 では、コミュニケーションエラーはなぜ起きたのだろうか。 今回の事故についてはまだ調査中なので言及を控えるが、過去の事例では、無線ノイズ、二重送信、チャンネルの切り替え、不適切な用語の使用、不十分な復唱、思い込みなどが指摘されており、いずれも管制官とパイロットらの無線を通じた会話の過程で生じている。