台湾の医療機関を視察した日本の医療関係者たち…現地で全員が答えにつまった「ひとつの質問」【大学教授が解説】
「レセプトチェック」ツール導入時のポイント
やや専門的な細かい内容となりますが、ここで病院の実務者向けに2点補足したいと思います。 将来的なクラウド化も見越した選定を行う 1つ目は「レセプトチェック」を行うための製品を選定する際には、クラウド対応のものをお薦めしたいということです。昨今では「レセプトチェック」も高度化が進み、AIを活用する前提のクラウドサービスも増えています。 しかしセキュリティ上の理由等から院内データをクラウドで扱うことが難しい場合も多く、その際にはオンプレミスの環境を構築することになりますが、中長期的な視点に立って将来的なクラウド化も見越した選定をしておくのが無難といえます。 医師事務作業補助者による「症状詳記」の代行について 2つ目は2024年の疑義解釈（事務連絡 令和6年3月28日付 厚生労働省保険局医療課発「疑義解釈資料の送付について（その1）」問53）において医師事務作業補助者が「症状詳記」を代行できると明記されたことについてです。 「症状詳記」はあまり一般に知られない用語ですが、傷病名や請求項目だけなく、診療行為の背景として症状や治療経過等を詳しく説明したもので、診療報酬の請求に必要な場合があります。「レセプトチェック」でも「症状詳記」の記載の有無や適切さはしばしば精査の対象となる重要項目となります。 ポイントになるのは、当該の事務連絡の記載は単なる医師事務作業補助者へのタスクシフトだと捉えるべきではないということです。 「症状詳記」の記載を前倒しできることにより、ある1人の患者さんが「症状詳記の記載が必要なほどの重篤な状態」だいうことをすべてのスタッフ間で共有し、今後の方向性も含めて主体的に考えられる可能性を開くものといえるでしょう。
データ活用で病院経営を強靭化
続いて算定後のことを考えていきましょう。すでに述べたとおり、算定後のデータは医療機関の事務系管理職の方がこれからの経営戦略を考えていくうえできわめて重要な手がかりとなりますし、次のどのような算定を進めるか決定していくうえで必須のものといえるでしょう。 令和6年度診療報酬改定においても明示こそされませんでしたが、すでに「質に基づく支払い」（Pay for Performance=P4P）や、データ整備にかかる費用を助成する「報告のための支払い」（Pay for Reporting=P4R）の視点が明らかに感じられる加算もありました。 しかしながら、こうしたP4PやP4Rに関連する加算を目指そうにも、「医事部門は臨床的な実績データを持ち合わせていない」という険しい現実に直面することがあります。 医療従事者にとってはよく知られたことですが、診療報酬の請求根拠となる「診療行為データ」を持ち合わせていても、それは臨床的にすべての診療行為を指すわけではありません。実際には診療報酬に算定されない診療行為も行われていますので、それらのデータも適切かつ構造化したかたちで保有していないとP4Pの分析は難しくなります。 このような課題を抱える医療機関に導入されているのが、「経営分析システム」と呼ばれるソリューションです。さまざまな製品がありますが、自院のレセプトだけでなく、電子カルテ・リハビリシステム・介護支給システム・財務会計データなどと自動的に連携させ、さまざまな視点からカスタマイズされたレポート作成を自動的に行うことができます。 「経営分析システム」はそれ自体がプラットフォームという性格を持つものだけに、その活用方法を言い表すのは難しいのですが、たとえば「適切な診療単価目標設定」、「病床稼働率の改善」といった課題を検討するため資料を自動的に生成させたり、あるいは自院の経営課題について抽出するために重要業績評価指標（KPI）を一覧できるテーブルを作成したりといった活用を行っています。 部門横断的ないしグループ内横断的に数値を俯瞰することで日ごろ感じている問題意識が確信に変わる瞬間もあるでしょうし、現場を見ているだけでは気づきえない新たな気づきやきっかけを得ることもあるようです。 なかには「経営分析システム」自体と合わせてコンサルティングを提供する事業者もあります。数値から抽出すべき事柄は病院全体の経年的な推移や二次医療圏内での比較によって得られることもあれば、診療科別の比較、患者の年代や居住地の分布、地域連携室の実績などから浮かび上がることもあります。 これらの数値の読み解き方や仮説形成の作法だけでなく、経営診断や中長期経営計画への落とし込み、増収・増患対策の立案、医療・介護現場の質的な向上施策などに結び付けるには専門人材の知見が必要になる場合もあります。 あるいは、ここまで本格的な内容とまではいかなくとも、運用支援サービスの一環としてAI時代を踏まえたレセプト管理の専門家（レセプト管理士、レセプトコンサルタントなど）のアドバイスが受けられる仕組みを設けている製品もありますので、そのような選択肢を考慮に入れてもよいでしょう。 いずれにせよ、レセプト管理を追究していくと、必然的にデータ活用の諸問題に帰結します。さらに言えば、P4PやP4Rの視点を院内に根付かせることを強く意識しながら推進していくことが中長期的な発展につながるのではないかと思われます。 また、アウトプットとして得た実績データは経営層や医事部門だけで抱え込まずに、院内の幅広い職種が共有できるプラットフォームが整備できると理想的であり、「経営分析システム」の導入はその有効な一手といえるでしょう。
