再発防止のための事後的検証委員会報告書（概要）

　2022年11月に多摩地域の認可外保育施設で1歳5カ月の女児がりんごを食べた後に体調が急変して死亡した事故を受け、東京都が設置した専門家による再発防止のための検証委員会（委員長＝汐見稔幸・一般社団法人家族・保育デザイン研究所代表理事）は5月21日、提言を盛り込んだ報告書を公表した。 　報告書によると、給食中、りんご（縦横2センチ、厚さ3ミリ）を食べていた女児が眠そうな様子だったため、保育士が口に指を入れてりんごをかき出した。すると、泣いた後にぐったりとしたので救命処置を行いながら、救急車を要請。意識不明の状態で病院に搬送され、入院中に死亡した。すべてのりんごを取り出せず、りんごを誤嚥して窒息した可能性があるという。死因は低酸素脳症。 　提言では、家庭では生のりんごを「すりつぶし」で提供していたことが共有されていなかった点を踏まえ、家庭の食事の状況を確認できるチェックシートの作成を都に求めた。 　また、食事中、口の中に食べ物が残っているこどもが眠そうにしている時に、驚かせてしまうと息を吸い込み、食べ物が気道に詰まる危険があることを指摘。誤嚥防止のための食事介助に関する必要な情報提供を都に促した。