取材メモ:イタリア・トリエステの精神医療に関する講演(下)

1970年代、バザーリア改革によって精神科病院をなくしたイタリア・トリエステは、精神疾患を持つ人の地域生活の一つのモデルとされています。

バザーリア改革から約40年、イタリアの精神医療の現状はどうなっているのでしょうか?

本日(2014年11月22日)、大阪で開催された、イタリアの精神科医ロベルト・メッツィーナ氏による講演のメモを公開します。

本エントリーの内容は

取材メモ:イタリア・トリエステの精神医療に関する講演(上)

取材メモ:イタリア・トリエステの精神医療に関する講演(中)

で紹介した講演に対する、参加者からの質疑です。

講演概要

講師 ロベルト・メッツィーナ氏(精神科医、トリエステ精神保健局長、WHメンタルヘルス調査研究コラボセンター長)

司会 竹端寛氏

コーディネーター 大熊一夫氏

通訳 松嶋健氏

主催元告知ページこちら

メッツィーナ氏は質疑にどう答えたか

まずは基本的な質問に大熊一夫氏が回答

●竹端

会場から56通の質問。うち、ある程度の部分については、大熊さんで答えられる。まず大熊さんから基本的な質問に答えてもらって、ロベルトさんには「特にこれは」というものに対して答えてもらうことにする。

●大熊

薬の有用性はトリエステでどう評価されているのかという質問。トリエステでも否定していない。でも日本よりは少ない。

クライシスは病気ではないのか? という質問。「病気でない」とは言ってない。「病気はカッコでくくって脇において当事者の苦悩と向き合え」と言われている。病気に焦点はあてない。この違いをわかってほしい。

「イタリアでは、何かあったときに誰が責任を取るのか?」という問いも。バザーリア派は「責任を負う権利」という。精神疾患であろうがなかろうが責任は責任。必要があれば裁判も。判決によって刑務所で系に服することも。でも、地域精神医療から切り離さない。

「トリエステに近づくために日本には何が必要か」。ものすごく難しい。自分で考えてほしい。

「小さな地域でのみトリエステのような状況を作ることもできるのでは」。日本にもあることはある。でもイタリアの方式と決定的に違うことがある。イタリア、地区割りがはっきりしている。当初、154区画。お金も人口に比例して使えるようになっている。日本はそうではない。勝手なところに病院、そこからの請求書に対して払われる。日本、医療法的な改革ができているかできていないか。これを診てほしい。185法だけがすごいのではない。それを活かしている法律が重要。日本にそういうことを考える行政が出てこないとダメ。

「フェミニズム的観点から聞きたい」。女性の問題に特化した試みがあることは確か。詳しく話すと大変。とにかく「ある」。

「日本の収容主義なくせるか? 何をどうすればいいか」。大きすぎる問い。

「イタリアの国民性と関係あるか?」ないと思う。精神疾患に対する差別偏見、北欧にもイタリアにもある。対決する姿勢が違うことが確か。葛藤はチャンスであるという感じ。積極的に関わっていく姿勢。それが日本と違う。

ACTについての問い。在宅で重症の方を支えるチーム医療。でもこれだけが解決の決めてになるなんてありえない。全体の一部としてのACT。ACTが日本の改革の切り札になることはないと思う。

スタッフの上下関係はどうなのかという問い。トリエステには、病院があった時代には医師やナースとして働いていた人がいる。でも、かつての病院の人的資源は全員、今は地域で別のやり方でやっている。住むところがなければ、住所をなんとかする。人間関係がなければ、たとえば首切った企業の経営者や親と交渉する。いろんな仕事がでてくる。ナーズだから、PSWだから、というふうになってないことを分かってほしい。やることは病院時代より明らかに増える。

アートの治療の一部としての活用について。トリエステは積極的に使っている事例。

精神病院をなくしたことで新たに出てきた問題点は? さっきの比較を見たらわかるはず。精神病院と地域生活の比較。どっちがいいか。精神病院のほうがよい、とはならない。結論は出ていると思う。米国、病院をなくしたら「ホームレスが増えた」「治療放棄が増えた」のことか? ヴェローナ大学の教授、「精神病院をなくして悪いこと、なかったと思う」と。

薬物療法、日本より少ない。

スタッフ数、2009年~2013年まで資料にあり。(人口25万人に対して3万人規模)。

「日本の病院をどのように転換するとイタリアに近づけるか?」「日本は市立病院が多いので脱病院化・脱施設化は無理なのではないか?」、そういうことを考える勢力が精神保健行政を変えれば、プランを作れば、変わる。

メッツィーナ氏、トリエステでの試行錯誤について答える

「手に余る患者はトリエステにもいるはずでは?」

では、ロベルトさんへの質問。

「自分をコントロールできない、暴力が止まらない方は、センターでうまくいっている?」 

「支援を拒否し、幻覚妄想状態になっている方をどうしているのか?」

「急性期で治療も投薬も拒否している方はどうしている?」

つまり、「手に余る人がトリエステにもいるんじゃないか、と。

●メッツィーナさん

暴力的なとき、本人のおそれや不安も高まっている。最初の数日間で注意を傾けてやる仕事は、この最初の不信感、おそれや不安に基づいた不信感を、いかになくしていくか。

小さなチーム、ふつうは医師、心理士、看護師などから構成されるチームがついて、地域なので既に知っているスタッフがいる。その人が継続的に、そばにつくというふうにする。

落ち着いてくるのを、そばにいることでサポートするのと同時に、この危機の経験について「なんでこんなことをしたのか」と聞くようにしている。

人がしばしば混乱状態に陥ったり非常に攻撃的になったりするのは、その人のニーズ、その人の声が他の人によってちゃんと聞かれていないから。怒りや攻撃的な行動となって表現。でも自分のことについて聞いてくれているという状況においては、そういう行動化というものは少なくなる傾向にある。

実際、トリエステのような「声を聞く」「人の経験を聞く」ということがオーガナイズされている場所においては、緊張度の高い振る舞いをする利用者に出会うことは非常に稀。だいたい3年に1人くらいの割合ではないか。

重要なのは、ケアを受けるということに対するコンセンサスの関係性を形作るということ。「自分はこんなところにいたくない、ここで治療を受けたくない」という状況に対して仕事をする。そういう患者さんに対しては、話し合う。「どこに行きたいの?」「誰に会いたいの?」。会いたい相手(家族や友人)を呼んだり、必要なウォークマンを家から持ってきたり、一緒に車で家に行ったり。そういう動き方で治療への抵抗をほどいていく。

クライシスの状況においても、本人もスタッフもボラも、センターから出たり入ったりしながら仕事をしている。クライシスだからといってセンターに張り付いているわけではない。

こういう、たくさんの小さいかもしれないけれども行為を積み重ねることにより、家族も巻き込んで信頼関係を作ることにより、精神保健センターでケアを受けることに対する抵抗を軽減することになる。同時にソレが、攻撃的な振る舞いをなくしていく効果もある。

クライシスであろうがなかろうが、センターにくるすべての利用者のニーズに対応して、それが満足されるように仕事をする。シンプルなやり方。

こういう仕事の仕方、イタリアのどこでもやっているわけではない。よくあるのは、「最小限の治療に対する拒否や抵抗があったら強制入院、総合病院のSPDCに」。イタリアでもしばしば。でもトリエステの場合、そういうことは最小限にして、クライシスの状況におけるどちらの側も不安定な、境界的なゾーンにおいてこそ「信頼関係を作る」が後のケアに対しても決定的に重要ということになる。

日本の精神科病院での身体拘束は、トリエステからはどう見えるのか?

●大熊

関連してもう一つ。

「日本で身体拘束が多いのは、利用者の安全を優先しているから」という理屈が。これをどう見ますか?

●メッツィーナ

トリエステ、物理的拘束なしでやってきた。ポジティブにリスクを受け取るという考え方。リスク、ネガティブなものとして排除するものではない。排除して得られるのは、見せかけの安全に過ぎない。でもホントの安全、ポジティブにとらえて信頼関係を形作るのに役立てること。そういうやり方でトリエステはやってきた。

認知症患者を精神科病院に「収容」していいのか?

●大熊

次の質問。

「日本では認知症の人が精神科病院にたくさん。入院患者が減ったら認知症患者をそこへという動きもある。どう見ます?」

●メッツィーナ

イタリアの改革のアドバンテージは、単に精神医療の改革をしたことではない。1978年、法律185が出来た時、包括的医療に関する法律もできた。地域医療システム(精神医療を含む)を構築したことが重要。

現在、予算の半分以上は地域に使われている。

高齢者に対するサービスは別の局が担当。でも「地域」で共通。認知症でも入院はさせず、なるべく早期に評価して、在宅で早くからサポートを受けられる仕組みを作っている。そこに精神保健サービスを、さきほどのマルチセクターのサービスとして連携させる。薬に関すること、家族へのサポートについては、地域の精神保健サービスが高齢者サービスと連携してやる。

なので、精神病院の病床を認知症の患者で埋める危険性は限りなくゼロに近い。イタリアには老人ホームもあり、そこに行く高齢者も増えている。それを良くすることも重要。少なくとも老人ホームは医療の施設ではない。

イタリアでも、法律185のあと、民間精神病院、特にキリスト教系の精神病院が精神病院としては維持できなくなった。そこでリハビリ施設と名前を変えて、認知症の高齢者や精神障害者を含む障害者を入所させるという巧妙な事例もあった。しかしそれは摘発され、そういうことができないように禁じられた。

電気ショックは脳にダメージを与えます

●大熊

話題を変えて、

「トリエステはETC(電気ショック)をやっていますか? やってないという話もありますが、ご意見を」

●メッツィーナ

電気ショックに関しては、バザーリアが1971年にトリエステに着任した時には行われていたが、着任直後に廃止された。基本的にイタリアでは、電気ショック療法についてはネガティブな意見が大勢。科学的に見ても、短期的には効果があるように見えても、長期的には、国際的な科学研究のレベルでも、その人の脳にダメージを与える。効果は確認されていない。

電気ショック療法は、イタリア人の医師チェルレッティ@ローマが発明した。豚の屠殺のとき、電気ショックかけてから行うと暴れない。そこから開発された。他にもさまざまなショック療法があるが、科学的にも到底支持できない。

人間を媒介にした治療というものを、われわれは信じている。「人間を媒介にした」というのは、薬でも。薬だって人間関係の中で投薬される。そこにどういう人間が媒介して、どういう関係の中で服薬されるかで、薬の意味も変わる。そういう意味で、人間を媒介にした治療を信じてやっている。

家族に責任を求める日本、家族のつながりを重視するイタリアからどう見える?

●大熊

これはおそらく(患者の)ご家族と思う。

「日本の精神保健では、家族の責任・役割が強く求められる。イタリアでは? 国際に見てどうですか?」

日本、「家族の同意による」強制入院、医療保護入院がある。イタリアではどうなのか?

●メッツィーナ

最初に言うと、「家族の同意による強制入院」はイタリアではできない。強制入院という仕組みは、患者に対する責任を医師から市長に移すということ。何を意味しているかというと、地域で責任を取るという考え方。

そこには、社会防衛的な観点が入っている。

それをなくして、イタリアでは純粋に、本人の健康に対する権利という観点からのみ、強制入院を可能にするという運用になってきている。本人の権利に反する形で家族が同意入院を行うことはできない。

保障する制度として、イタリアでは2004年から新しい職種が作られた。本人の権利をサポートする職種。家族とは別に第三者として。その人が、精神保健システムの濫用による権利の侵害から本人を守る。また日常的に、電気・ガス・水道の支払いを含めた広い仕事をする職種。そういう職種を作って、本人の権利を守ることを制度化している。

こういう第三者、信頼関係に基づく職種というものがあることによって、しばしば本人と家族の間に利害の対立があったりするわけだが、第三者の立場から介入できる職種を作って家族からの距離を取る。

イタリアは「作業療法」という名の労役をどうやってなくしたのか?

●大熊

作業療法について。

「日本では精神科作業療法がリハビリの中心。イタリアでは作業療法なくなったと聞く。なくなったいきさつは?」

イタリア、1973年、院内の作業療法としての清掃をやめた。作業療法、今ある? それに代わって、社会的協働が出てきたんだと思うが。

●メッツィーナ

作業療法について。イタリアで重要な変革の一つ。作業療法を廃止して、就労協同組合→社会協同組合。

それまでは、患者にいろんな仕事をやらせていた。清掃とか。よくて木工。対価は支払われず、せいぜい「ごほうび」にタバコ数本。作業療法の名の下に労働搾取が行われていた。

労働することの権利は、イタリアでは重要なものとして認められている。イタリア憲法、1条、「労働に基づく共和国」。治療ではなく労働と認めて対価を払うということで、社会協同組合が作られた。現在、イタリア全土で4000以上。これと別に就労支援のプログラムがある。

作業をすることが、本人のいろんな能力を活性化させることは事実。そこで間違ってはならないこと、治療的なアスペクトと地域の中で仕事をしていくことを取り違えてはいけない。仕事に似たニセのシチュエーションを作って仕事のようなことをさせるのではなく、本当の仕事をすることが重要。それを治療のための作業と取り違えてはいけない。これが基本的考え方。

病棟転換型居住系施設は、偽りの解決方法

●大熊

最後の一問。

「病棟転換型居住系施設についての意見を聞きたい」が3件。病棟を居住施設に変えることで、統計上はベッド数が減る。でも生涯を病棟で終えるということ。

●メッツィーナ

こういう解決法はいろんなところに見られる。

最近、マレーシアの精神病院を視察に行ったら、無拘束で開放のきれいな居住施設が精神病院の敷地の中に作られていた。

イタリアでやってきたこと、それらと似ているようで決定的に違う。イタリアでも、もとの精神病棟を居住施設として一定期間利用することは行われた。トリエステでも行われた。すべての病院ではなかったが、各地で行われた。

でも重要なことは、本体の精神病院自体を閉鎖してからやったということ。

「もと病棟を居住施設にする」といっても、もとの精神病院がない状況でのこと。もちろん患者は自由に出たり入ったりできる。病院の論理がそこに貫徹している場所の中であるかないかで全く違う。

トリエステ、もと病棟の居住施設がなくなって全員が地域に出たのは去年、2013年。それだけ時間がかかった。

日本でいま行われているやり方は、完全に、ニセの解決方法であって、強く批判されるべきものだと思う。

締めの挨拶

●竹端

ちょうど時間。メッツィーナさんと通訳の松嶋さんに拍手を(大拍手)

後援の大阪弁護士会・崎原先生から挨拶。

●崎原卓弁護士(大阪弁護士会 高齢者・障害者総合支援センター運営委員会 精神保健部会 部会長)

皆さんありがとうございました。

大阪弁護士会、今回の講演会は弁護士会の活動に有用と判断して後援。

トリエステの話、日本の光になると思う。

個々の弁護士も精神疾患を持つ人に寄り添って支援しつつ、会として、政策提言を含めて活動したい。今後共よろしく。

(拍手)

●竹端

本日終了。

(完)