取材メモ:イタリア・トリエステの精神医療に関する講演(中)

1970年代、バザーリア改革によって精神科病院をなくしたイタリア・トリエステは、精神疾患を持つ人の地域生活の一つのモデルとされています。

バザーリア改革から約40年、イタリアの精神医療の現状はどうなっているのでしょうか?

本日(2014年11月22日)、大阪で開催された、イタリアの精神科医ロベルト・メッツィーナ氏による講演のメモを公開します。

本エントリーは

取材メモ:イタリア・トリエステの精神医療に関する講演(上)

で紹介した前半の講演の続きです。

また質疑は、取材メモ:イタリア・トリエステの精神医療に関する講演(下)で紹介します。

講演概要

講師 ロベルト・メッツィーナ氏(精神科医、トリエステ精神保健局長、WHメンタルヘルス調査研究コラボセンター長)

司会 竹端寛氏

コーディネーター 大熊一夫氏

通訳 松嶋健氏

主催元告知ページこちら

メッツィーナ氏講演:クライシス対応は? 改革に必要なのは何か?

●竹端

第二部、あとで質疑の時間。メッツィーナさんの意向でたっぷり取っておいた。

危機的状況こそ可能なことが多数

●メッツィーナ

第二部はクライシスのところから始めたい。

クライシスを脇におかず中心におくことがなぜ大事か。危機的な状況は、サポートする側のスタッフにとっても、当事者の人生について、いろんなことを知る絶好の機会でもあるから。

クライシスのとき、普段は隠れている対立や矛盾が表にはっきり、目に見える形になる。そこでちゃんと対応することが決定的に重要。

クライシスを中心に置くことで、その人が経験している苦しみを理解すること、その経験が意味しているもの、背後で本当にその人が必要としているものは何なの日を理解するということ。

したがって、その後のケアというのは、関係性モデル(×サイコセラピー)。関係性のネットワークをつくりあげていくこと。最初のネットワークが、精神保健センターのスタッフによって構成されるチームになる。

「聞く」ことを中心として社会的なシステムへ働きかける

中心になることは「聞く」こと。当事者の声を聞くことだけではなく、それに対して他のスタッフや家族の声も聞くということ。「聞く」ことが全体としてあって、その中にサイコセラピーのようなものや診断面接のようなものがある。でも「聞く」中に位置づけられる。

ただこの精神保健センターのチームというのは、チームがそれだけで治療的な効果を発揮するわけではない。他にもさまざまなグループやリソースがある。つないで巻き込んで活用する役割を果たすことになる。

社会的なシステムに働きかける。個々人に働きかけるのではなく。そこで重要なのは、このクライシスという経験の意味を、一緒にいろんな人が、本人だけではなく、一緒に意味を解読するということ。そこでは本人の解釈のしかた、家族の解釈のしかた、スタッフの解釈のしかたが異なるが、共有し媒介していくプロセスが重要。

社会精神医学では、社会的なシステムを機能させることに重きがおかれてきた。トリエステでも、その視点が非常に重要。利用者や家族の潜在的な力を認めて、力や責任を共有していくことをやる。

「住む」「食べる」「所得保障は?」という問題も重視

働きかけを通じて、家族も、新たな協同的な地平に入っていく。今までは「頼むから連れて行ってくれ」といっていた家族が、違う対応に開かれることになる。家族がそれまで担っていた重荷を、もう少し違う形で集団的に担うことが可能になってくる。

こういうやり方をするので、当然、狭い意味での医療的なことだけをしているわけにはいかなくて、人が生活していくうえでのさまざまなニーズ、特に物質的なニーズ、住むところ、食べていけるかどうか、収入があるか。そういうことにもかかわる。自分自身に対する配慮、服を洗うとか部屋をきれいにするとか、そういうことも含めて、物質的なニーズにも対応することが仕事の一部になる。

チームで関わりつつ「エンパワメント」

繰り返しになるが、精神保健センターのチームだけで全部を対応するのではない。地域にあるサービスやリソースを使って、分野、領域をまたぐ形で仕事をする。それを媒介しながら仕事をすることになる。その中には、さまざまな地域のNGOであるとか、アソシエーションであるとか、社会協同組合。特に就労とも関わる。あるいは、余暇にかかわる活動。スポーツ、音楽のアソシエーション。そういうものを一緒に巻き込みながらやる仕事のやり方になる。

単純に生活のクオリティを高めるだけではなく、こういうプロセスを通じて、本人の、他の人に対する信頼、自分に対する信頼をエンパワーする。いろんなことが「できるんだ」というふうになっていくこと、本人も周囲もそうなることが重要。

したがって、回復するということ、病気から回復するということ、症状がなくなるとか軽くなるとかいう狭い意味ではなく、社会的な生活の中に能動的に参加的に入っていくということ。それが最初にも申し上げた、プロセスとしての市民権、能動的な意味での市民ということになる。

居住施設に使っていた予算を、個人の地域生活にも使える予算に転換

人々の潜在力をエンパワーする、働きかけるサポートのしかたをより強めるために、トリエステでは個人化されたプロジェクトに予算を使えるしくみがある。

トリエステでは、精神病院がある時代、入院していた患者が地域に住むとき、住める家がないとか家族のところに戻れないとかで居住施設を作っていた。でもニーズがなくなり、居住施設に対して使っていた予算を各人のニーズに対してフレキシブルに使える予算に転換していった。

こういうふうに、地域精神保健のスタッフの仕事のしかたがフレキシブルであるだけではなく、予算もフレキシブルに使えることが重要。個人化されたプログラムにおいては、3つの柱、家・仕事・社会性にかかわるニーズを柱として、このプログラムをやっている。

個人化されたプログラムの予算で、女性をサポートする団体が運営する、5~6人で住むグループホームを作ったりしている。

あるいは別のプロジェクト。グループホームから公団のアパートに利用者が移り、そこでは状況が悪くなると24時間いつでもケアの人が来れるという対応。でも普通の公団住宅に住んでいる。

したがって、回復のリカバリーのプロセスのやり方、かつてのような病院で一元的に誰にでも同じやり方でやるというのではなく、それぞれのニーズに応じて、個人化されたニーズに対応する。サービスも予算も、個々人の異なったニーズに対応できるようにするということ。

価値に基づくサービス。病気の治療としてのサービスではなく、人生における価値にもとづいて、個々人のニーズを支援していくということ。

病気ではなく、人生の一つの出来事としてとらえる。

さまざまなアプローチの必要性、国際社会からは日本へ勧告も

「価値」にもとづくサービス。たとえばWHOの2013-2020メンタルヘルスアクションプランでも確認されている。あまり知られていないが、6つの原則。なかでも「あらゆる人に対して、平等にアクセスする権利がある」ということ、人権の擁護にかかわるポイント。精神科病院のような全体化する施設で人権が守られないことのリスクに注意をうながしている。

この原則に基づいて、国際経済協力開発機構が日本の医療システムに対して、個々の人々のニーズにもとづいたサービスへと転換するように、と数日前に通告した。

さきほどのWHOのメンタルヘルスアクションプランの6つの原則のうち1つ。EBM。病院の中における回復の満足度と、地域における回復の満足度を比較すると、地域における回復の方が高い。

4つめの原則、ライフスパンアプローチ。人生の一部の磁器に特化したアプローチではなく、幼児期から高齢期まですべてのフェーズに対応したアプローチ。

5つめの原則。これ非常に重要。マルチセクターアプローチ。精神医療・精神保健は、全体性としての人間の生活というものに対応するために、精神医療だけではなく一般医療、仕事、家、司法、民間クリニックも含めて、複数のセクターを活用しながら人間の持っている包括的なニーズに対応するアプローチ。

6つ目。精神障害を持った人々のエンパワメント。そこでは、力の関係性というものを変えていくことが重要。さまざまなレベルでの参加的な行為が必要。世論のレベルでの精神保健の問題に対する議論の活性化、政治のレベル、法律のレベル、精神保健サービス自体の質の問題などさまざまなレベルにおいて、エンパワメントをトータルに考えていくことが重要。

1987年からWHOとコラボレーションセンター@トリエステ。生きる人間を中心においた、本来プログラムでのさまざまな研究・教育の拠点としてやっている。

地域中心の精神医療サービス、なぜ豊かな日本で出来ないのか?

この精神病院中心のシステムから地域中心システムへの移行を模索している国、日本だけではなく、世界にたくさんある。日本、経済的に決して貧しくない。より貧しい国において、地域中心のサービスがちゃんと行われている場合もある。

いずれにしても、実際にこのシステムを変えていくには、一つのレベルだけでやっていてはダメ。いろんなレベルで変えていく必要もある。政治のレベル、日々の臨床の実践のレベルでもそう。他の人々を巻き込んでいくことも必要。

制度・実践・考え方の3つの変革で、何かを変えることが可能に

昔と違って、国際的なエンパワメントの運動、われわれはそういうものと連帯して、人間を中心とした価値、潜在力、権利を認めるやりかたを支持している。

精神病院を閉鎖したイタリアでは、今まさに、人間の権利として「回復への権利」、そのための戦いが今も続いている。

ただし、先程も言ったけれども、人間を中心におく考え方の変革だけでは不十分。それはイデオロギーにとどまることになる。

イタリアの変革のプロセスは、ある意味、変わったプロセスだった。まず「精神病院を閉鎖する」という制度からはじめ、人間へとどくサービスへと近づいている。

しかし同時に、病院を閉鎖する、制度を変えるということだけやればいいということではない。

したがって、制度を変えるだけではなく、地域というものを変えていく必要がある。脱施設化して、地域自体も脱施設化しなくてはいけない。そこで人々の考え方を変えていくことも含めて、地域を巻き込んでいくことが3つ目の要素として重要。

世界中に、病気ではなくて地域の中での人間の生活、人間の生を中心とした、さまざまな良い試みが行われている。世界中の試みがネットワーキングされつつある。

国際的なコラボレーションのネットワークのスローガン、「3つのレベルで変革を」。何かを変えるために決定的に重要。1つめ、システム、制度。2、日々の実践。3、考え方。この3つの変革が絡みあいながら何かを変えていくことが可能になる。

今日は私の話はここまで。ありがとうございます。

(「取材メモ:イタリア・トリエステの精神医療に関する講演(下)」に続く)