病院などで医療保険を使うときのルール「診療報酬制度」がこの4月に一部改定されます。この制度、実は日々わたしたちが受ける医療の内容に大きくかかわっています。

制度改定によりどんな影響があるのか?身近な「不妊治療」「リフィル処方せん」をピックアップしてご紹介します。

ポイント①不妊治療に医療保険が使えるようになります

画像制作:Yahoo! JAPAN 監修:市川衛
画像制作:Yahoo! JAPAN 監修:市川衛

妊娠を望んで努力しているのに実現しないカップルは少なくありません。その願いをかなえようとして行われるのが「不妊治療」です。

人工授精(精液を注入器などを使って膣内に入れる)や、体外受精(体の外で精子と卵子が出会いやすい環境を作って一緒にする)、さらには複数の受精卵を検査して、妊娠する確率の高いものを選ぶ「着床前検査」など、様々な治療が行われています。

ただ従来は「健康な人は妊娠できて当たり前」という考え方があったこともあり、こうした治療の多くが、医療保険を使えず、費用は全額が患者の自己負担とされてきました(自由診療)。

例えば体外受精のうち顕微授精は1回に数十万円もの費用がかかります。不妊治療の費用で生活が圧迫され、治療を諦めざるをえないケースも少なくありませんでした。

4月からの制度改定で、こうした治療の多くが医療保険の適用となります(保険診療)。原則的に治療費の7割は補助を受けられるようになり、自己負担には収入に応じた上限も設定され、それを超えると全額がカバーされるようになります。

注意しなければならないのは、対象となる人には条件があることです。治療の内容によって細かく設定されていますが、おおむね以下のような条件を満たす人が対象と考えてください。

・43歳未満

・パートナーと結婚している(事実婚を含む)

・パートナーの承諾が得られている

・生まれた子どもを認知する意向がある

※ご自分が対象かどうか不明な方は、かかりつけの医療機関にお問合せ下さい。

医療保険の対象にならなかった治療も

不妊治療のうち、4月から保険の適用となるのは、過去の研究で一定の効果が認められ、学会のガイドライン(医療者向けの治療の手引き)で評価されているものです。それ以外の治療には、対象とされなかったものもあります。

例えば、体外受精によって生まれた「受精卵」を検査し、異常がないかどうかを調べる「着床前検査」は対象に入っていません。

ここで注意すべきポイントは、日本では「保険診療(医療保険が適用される治療)」と「自由診療(適用されない治療)」を併用することが認められていないことです(混合診療の禁止)

そのため、不妊治療を受けている方が着床前検査を受けたいと希望する場合、検査の費用だけではなく、その他の治療も全てが自由診療とされ、治療費が自己負担となる可能性もあります。

こうした個別の運用については、しばらくは多少の混乱があるかもしれません。いま不妊治療を考えておられたり、継続しておられる方は、4月からの制度変更がどのような影響をもたらすのか、医療機関の担当者にしっかり相談するようにしてください。

なお先ほど、日本では混合診療が認められないと記しましたが、保険の適用になっていなくても有望な治療に関しては、例外的に保険診療との併用を認める「先進医療」という制度があります。

日本産科婦人科学会の木村正理事長も今年1月の記者会見の中で「(着床前検査については)まずは、先進医療が現実的だろう」と述べています。

ポイント②リフィル処方せんが利用可能に

4月から「リフィル処方せん」が使えるようになります。

「リフィル」とは日本語で「再び詰める」という意味の言葉です。そして「処方せん」とは医師が患者を診察したあと、「これとこれの薬を、このくらい処方します」ということを薬剤師に伝える書類のことです。クリニックなどで医師の医師の診察を受けた後、窓口で書類を受け取って、それを持って薬局に行って薬を購入しますよね。あの書類のことです。

で、リフィル処方せんとは、「医師が発行した処方せんを、繰り返し使えるようになる」ということです。

例えば高血圧の患者さんがいたとして、医師から血圧を抑える薬を30日分処方されたとします。すべて飲んで薬が無くなったら、従来は改めて医師の診察を受けて新しく処方せんを発行してもらい、薬を購入する必要がありました。しかしリフィル処方せんであれば、以前の処方せんを持っていけば、医師の診察なしに薬を購入できます。

「え、そんなことして大丈夫なの?」と思ってしまいますが、この制度はイギリス、アメリカ、フランスなど各国で既に行われています。病状が安定した患者さんであれば、毎回医師の診察を受けなくても、薬剤師が体調のチェックなどを行うことで、安全に処方できると考えられています。

リフィル処方せんの場合、薬剤師に体調のチェックを受ける
リフィル処方せんの場合、薬剤師に体調のチェックを受ける提供:イメージマート

考えてみれば、仕事が忙しいときなど、クリニックに行って診察を受ける時間が取れないこともありますよね。ついつい足が遠のいているうちに、せっかくの治療が中断してしまうかもしれません。それより、いちど発行された処方せんを何回か使えるのであれば、治療を続けやすくなる効果も期待できそうです。

ただし、こちらも対象や利用に条件があります。

・対象は、担当の医師が病状や体調などを見て、リフィル処方せんの反復利用が可能と判断した人

・痛み止めのシップなど、保険診療で購入できる量に限度が設けられている医薬品や、向精神薬や麻薬などは対象外

・処方せんを繰り返し使えるのは3回まで(例えば最初に30日分の薬を処方された場合、30日×3回の90日分使える)

対象は、「医師が可能と判断した人」という条件が付けられています。確かに、急に体調が悪くなりそうな人は、定期的な診察を受けたほうが良さそうです。

リフィル処方せんについて、とりあえずの対象は高血圧や高コレステロール(高脂血症)など、いわゆる生活習慣病の治療を続けている人などが想定されます。

もし、ご自身でも使えるかな?と思われた方は、4月以降の診察の際に「リフィル処方せんという制度が出来たそうですが、自分も使えますか?」と医師に聞いてみても良いかもしれません。

以上、4月から変わる医療制度のうち、わたしたちの生活に身近なものを解説しました。

「診療報酬制度」と聞くと何だか縁遠い気もしますが、意外と知っておくと生活に役立つものなんだなあ、と思っていただけた方がいらしたら幸いです。

【この記事は、Yahoo!ニュース個人編集部とオーサーが内容に関して共同で企画し、オーサーが執筆したものです。】