都内の感染症指定医療機関で何が起こっているのか
東京都では3月25日から27日の3日間で128人の新型コロナ患者が報告されました。
東京都内の感染症指定医療機関には大きな負荷がかかっています。
現在の危機的な状況をご紹介します。
東京都内では1週間で170人増加
東京都では3月上旬からジワジワと感染症数が増加傾向にありました。
【東京都における新型コロナウイルス感染症患者報告数（東京都発表に基づく）】
2月29日〜3月6日 23人
3月7日〜13日 19人
3月14日〜20日 52人
3月21日〜27日 170人
なお、厚生労働省クラスター対策班の試算によると、
3月21日〜25日 51人（うち重症4人）
3月26日〜4月1日 159人（うち重症12人）
4月2日〜8日 320人（うち重症25人）
の新規報告数となると見込まれています。
すでに3月21日〜25日についてはこの見込みを上回るペースで増加しています。
1週間前に「新型コロナのオーバーシュート（感染者の爆発的増加）を起こさないために我々にできることは？」という記事を書きましたが、残念ながらすでにオーバーシュートが起ころうとしている状況です。
都内の新型コロナ患者はどこに入院しているのか？
東京都内で新型コロナウイルス感染症と診断された患者は感染症指定医療機関というあらかじめ指定された12の病院に入院しています（※一部、指定医療機関以外の病院にも入院しています）。
これらの医療機関は新興感染症に対応できる施設を有し感染症専門医が配置されています。
東京都内の感染症指定医療機関の病床数は合計で118床となっています。
しかし、全国の新型コロナ患者の入院数と指定医療機関の病床数とを表示している「新型コロナウイルス対策ダッシュボード」によりますと、東京都の患者数はすでに指定病床数118を大きく上回っています。
ではこれらの118を超えた分の患者さんはどこに入院しているのでしょうか？
多くは感染症指定医療機関に、規定の病床数を超えて入院しています。
例えば、国立国際医療研究センターでは規定の病床数に加えて、元々結核病床に指定されていた病棟をまるごと使い新型コロナ患者の受け入れを行っています。
都内の感染症指定医療機関も同様に規定の病床数を超えても患者を受け入れていると聞いています。
新型コロナ患者、特に高齢者や基礎疾患のある患者は一定の割合で重症化しますので、重症患者の対応も求められます。
人工呼吸管理や、場合によってはECMO（体外式膜型人工肺）も使用することもあります。
当院でも感染症科だけではすでに対応できず、呼吸器内科、救急科などを中心に院内が一丸となって対応していますが、それでも人手が足りない状態です。
関東の感染症指定医療機関の多くはダイヤモンド・プリンセス号で発生した患者を多く受け入れていましたが、ダイヤモンド・プリンセス号の重症患者さんたちがようやく落ち着いてきたところで、休むまもなく次の大波がやってきたという状況であり、スタッフの疲労は蓄積しています。
新型コロナウイルス感染症の患者を診療する医療者の精神的な負荷
新型コロナ患者の診療は通常の診療とは異なります。
自身が感染しないために、個人防護具を装着した上で診療を行います。
この防護具は患者さんをお一人診療するごとに脱着を行います。
それだけでもなかなか大変です。
さらには自身が感染するかもしれないプレッシャーと戦いながらの診療は、精神的に大きな負担となります。
中国からの報告では、新型コロナの最前線で診療を行う医療従事者の50.4％が抑うつ気分、44.6％が不安、34.0％が不眠、71.5％が精神的ストレスを訴えたとのことです。
日本国内においても新型コロナ患者を診療する医療従事者は通常の診療よりも大きな精神的ストレスを感じています。
多くの指定医療機関では帰国者・接触者外来も同時に行っている
感染症指定医療機関は帰国者・接触者外来も開設しています。
東京都では自治体の受診相談窓口に電話相談された方や、クリニックを受診して新型コロナの疑いがあると判断された患者さんが受診することになっています。
帰国者・接触者外来という名前にはなっていますが、帰国者や接触者に限らず、新型コロナウイルス感染症の疑いのある患者さん、中にはそれほど可能性は高くない患者さんも含め、1日に20-35人の患者さんの対応も行っています（このうち陽性者は5.7%程度です）。
これらの患者さんへの対応は新型コロナのPCR検査をすればよいというものではなく、問診・診察を行った上で新型コロナ以外にも考えうる疾患に関する評価を行った上で検査・治療計画を立てることになります。
1日30人にしっかりとした外来でのマネージメントを行うには、多くのリソースを割かなければなりません。
つまり感染症指定医療機関では入院患者の対応に加えて、外来業務も同時に行わなければなりません。
現状のように感染症指定医療機関での入院患者が急増している状況では、感染症指定医療機関の負荷を減らすために帰国者・接触者外来を開設する医療機関は別に設けるべきと考えます。
治癒しても退院できない患者が病床を占有することにより新規患者が入院できない
病床数を圧迫している理由の一つとして、退院基準が厳しいことが挙げられます。
3月28日現在、新型コロナ患者さんが退院するためには2回PCR検査で新型コロナウイルスが陰性であることを確認しなければなりません。
新型コロナ患者がPCR検査が陰性になるまでにかかる期間は中央値20日と報告されています。
無症状であっても陰性化までに中央値9日かかると言われています。
すでに症状が改善し、ピンピンしている患者さんも退院ができず、長い人では1ヶ月以上隔離されている方もいらっしゃいます。
こうした元気な患者さんのケアはあまり大変ではないと思われるかもしれませんが、PCR検査のための検体採取や、保健所などとのやり取りなどすべきことがたくさんあります。
このような業務負荷を減らすためには、無症状の患者、すでに改善した患者、軽症の患者については隔離を行わずに自宅療養とすべきと考えます。
すべての感染者を隔離し、封じ込めを狙うフェーズはすでに過ぎており、今は中等症〜重症例の医療を必要とする患者を医療機関で診療すべき段階に来ています。
感染症指定医療機関を潰さないために
新型コロナウイルス感染症の診療の中心になるのは感染症指定医療機関であることは間違い有りません。
それを我々も十分に自覚して、この2,3ヶ月の間新型コロナウイルスと戦ってきました。
しかし、患者数の増加によって、感染症指定医療機関のスタッフへの負荷が限界に達しようとしており、大げさかもしれませんが局地的に医療崩壊が起こってもおかしくない状況にきています。
新型コロナウイルスとの戦いは長期戦になると考えられます。
最後まで感染症指定医療機関が中心として戦い続けるために、ここで感染症指定医療機関に過度な負荷をかけることは避けるべきと考えます。
感染症指定医療機関への過度な負荷を軽減するためには、
・軽症者は入院とせず自宅療養とする
・退院のための要件を「症状の改善」としPCR検査を求めない
・感染症指定医療機関以外の医療機関でも中等症の新型コロナ患者の診療を行う
などの対策が必要です。
すでに新型コロナウイルスに対しては特定の医療者のみが対応する段階ではないと考えます。
東京都民・関東にお住まいの皆さまへのお願い
このように、東京都における感染症指定医療機関は逼迫しており、今の対策のままでは患者数増加に対応しきれない可能性があります。
小池都知事の会見にあったように、週末は不要不急の外出を控え、来週以降も「3密空間」を避けた生活の徹底をお願い致します。
今後の患者数増加を食い止めるためには都民一人ひとりの努力が必要です。
日々大変な状況が続いていますが、みんなで協力してこの難局を乗り切っていきましょう！
※本投稿は筆者が所属する国立国際医療研究センターだけでなく、都内の複数の感染症指定医療機関の状況を伺った上でまとめたものです
