くも膜下出血は、脳卒中の一つですが、脳梗塞などと比べると比較的若い年齢の方にも起こり、急に亡くなったり、後遺症が問題になったりすることもあって、社会的にもインパクトの大きい病気です。

その9割弱は、脳を栄養する動脈にできた瘤(脳動脈瘤)から出血することによって起こります。

治療法の発達にもかかわらず、現在でも、くも膜下出血を起こすと、およそ1/3の方は3ヶ月以内に亡くなり、残りの方の半分は比較的重い後遺症が残ります。

(およそ1/3の方は元の生活に戻れます)

実際には、病院に着いた時点で「どれくらい重症か」によって、元の生活に戻れるか、それ以外の経過をたどるかが決まってしまいますが、現時点では「どうやったら重症にならずに済むか」は分かっていません。

そのため、可能であれば、くも膜下出血になる前に予防したい、ということになります。

しかし、くも膜下出血の原因となっている脳動脈瘤のほとんどは、出血するまで症状を出しません。

(まれに脳動脈瘤が神経を圧迫して、まぶたが上がらない、ものが二重に見えるといった症状を出すことがあります)

つまり、それまで全く症状が無かったのに、いきなり倒れて、意識を失ったり、場合によってはその場で亡くなってしまうことさえあるのです。

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そこで、日本では、このくも膜下出血を防ぐ目的で、脳ドックという健診が広く受けられるようになっています。

自費診療にはなりますが、脳神経外科がある病院、あるいは脳神経外科クリニックの多くで受けることができます。

脳ドックではいくつかの検査をセットにしていることが多いですが、脳のMRIを撮影することで、症状が無い段階で、脳動脈瘤を見つけることができます。

このような、症状を出していない脳動脈瘤は、無症候性未破裂脳動脈瘤(以下、未破裂脳動脈瘤)と呼ばれますが、実際に調べてみると、100人あたり3~6人程度の割合で未破裂脳動脈瘤が見つかります。

くも膜下出血自体は比較的”まれ”な病気なので、この未破裂脳動脈瘤が見つかる割合とは、かなりの差があることになります。

つまり、見つかる未破裂脳動脈瘤のほとんどは「出血しない」動脈瘤なのです。

危ない脳動脈瘤とは?

では、どのような未破裂脳動脈瘤がくも膜下出血を起こすのでしょうか?

「○○だったら必ず出血する」というものはありませんが、いくつか、くも膜下出血を起こしやすい因子が指摘されています。

1.大きい動脈瘤

大きさが大きいほど、くも膜下出血の危険性が高く、これは様々な研究で一致しています。脳ドックで見つかるような動脈瘤のほとんどは5mm未満の小さいもので、出血を起こすリスクは1年間あたり200人に1人程度ですが、10mm程度の大きさでは年間5~8%程度(10~20人に1人)の危険性があるとされています。

ちなみに頭蓋骨の内側にある動脈は、太いものでも直径3.5~4mm程度です。

2. 脳動脈瘤ができている場所

 動脈瘤ができている場所によって、出血する危険性が異なります。特に、実際のくも膜下出血の患者さんで出血源となっているような、前交通動脈、後交通動脈分岐部、中大脳動脈、脳底動脈の動脈瘤は注意が必要です*4。

一方、硬膜という頭蓋骨の内側で脳を包んでいる膜の外側にある動脈瘤は、大きい動脈瘤でもくも膜下出血は原則起こしません。

3.形がいびつな動脈瘤

動脈瘤にさらに瘤ができたような瘤や、金平糖のような形の動脈瘤は、きれいな球形の動脈瘤より出血の危険性が大きいです。

このほか、動脈瘤の要素として、いくつかの要因が指摘されています。

また、コントロールできる問題として

4.喫煙

タバコを吸っている方は、そうでない方よりも出血するリスクが高くなります。

5.高血圧

未破裂脳動脈瘤は脳の動脈が風船状にふくらんでいます。なので、そこに加わる圧が高くなると、出血の危険性が高くなるわけです。

未破裂脳動脈瘤が見つかったら?

未破裂脳動脈瘤が見つかった場合は、脳神経外科医に相談することになります。

一般論としては、5mm未満の小さい未破裂脳動脈瘤の場合には、血圧のコントロールや禁煙、生活習慣の改善などを行いつつ、数ヶ月〜数年毎に検査を行うことが多いです。

前述の硬膜の外側の動脈瘤については、「経過観察の必要が無い」とされる場合もあります。

5mmを超える動脈瘤の場合には、手術治療を検討する場合があります。

つまり、開頭して動脈瘤の根元にクリップをかけて動脈瘤を潰し、正常な血管壁同士をくっつけて正常に近い状態にする手術、もしくは、カテーテルで動脈瘤内部に金属のコイルを詰めたり、ステントを用いたりして血流が流れ込まなくする治療です。

どちらの治療も長所・短所があり、また治療自体にもリスクを伴うため、個々の患者さんの希望や、動脈瘤の形状などに合わせて専門的な判断を行うことになります。

一方、5mm程度の動脈瘤でも、くも膜下出血を起こす危険性は、年間1%(100人に1人)程度であるため、血圧のコントロールなどで経過を見るというのも選択肢になります。

動脈瘤の形や、ご本人の年齢、未破裂脳動脈瘤が見つかったことで生活にどのような影響が出ているか、仕事のスケジュールなども考えながら検討するという形になります。

参考文献

1. Morita, A., Kirino, T., Hashi, K., Aoki, N., Fukuhara, S., Hashimoto, N., . . . Yoshimoto, T. (2012). The natural course of unruptured cerebral aneurysms in a Japanese cohort. N Engl J Med., 366(26), 2474-2482. doi: 2410.1056/NEJMoa1113260.

2. Imaizumi, Y., Mizutani, T., Shimizu, K., Sato, Y., & Taguchi, J. (2018). Detection rates and sites of unruptured intracranial aneurysms according to sex and age: an analysis of MR angiography-based brain examinations of 4070 healthy Japanese adults. J Neurosurg, 1, 1-6.

3. Sonobe, M., Yamazaki, T., Yonekura, M., & Kikuchi, H. (2010). Small unruptured intracranial aneurysm verification study: SUAVe study, Japan. Stroke., 41(9), 1969-1977. doi: 1910.1161/STROKEAHA.1110.585059. Epub 582010 Jul 585029.

4. 小林 祥泰. (2015). 脳卒中データバンク 2015. 東京: 中山書店.